卫生技术人员进修登记表.doc

卫生技术人员进修登记表
选送单位______________
进修人姓名
进修专业______________
进修单位______________
起止时间______________
填表时间___年__月__日
连云港市
卫生技术人员进修登记表
选送单位______________
进修人姓名
进修专业______________
进修单位______________
起止时间______________
填表时间___年__月__日
连云港市卫生局
姓名
性别
民族
一
寸
照
片
出生年月
籍贯
省市(县)
政治面貌
健康状况
学历
技术职称
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师资格
证书编号
同意时间
年月
医师执业
证书编号
同意时间
年月
从事专业
进修专业及时间
家庭住址
手机
选送单位
联络人及电话
学习经历
起止年月
就读学校及专业
学历、学位
工作经历
起止年月
工作单位及科室
职务、职称
申请人承诺
本人保证服从进修单位安排和管理,准时完毕进修计划。
申请人(签名):
政治思想体现
业务能力水平
奖惩状况
进修目旳规定
选送单位意见
(公章)
年月日
选送单位主管部门意见
(公章)
年月日
进修接受单位意见
(公章)
年月日
个人
进修总结
(可另附)
进修人员(签名):
年 月 日
带教老师评语
带教老师(签名):
年月日
科室考核评估意见
考核成绩(100分):
工作纪律(10分):医德医风(10分):
病历书写(20分):专业理论(20分):
技能操作(20分):诊治能力(20分):
评估等次:
□优(90—100分)□良(80—89分)□中(70—79分)
□及格(60—69分)□不及格(60分如下)
科室负责人(签名):
年月日
进修单位鉴定意见
鉴定等次:□优□良□中□合格□不合格
与否准予结业:□是□否
结业证书编号:□□□□□□□□
职能科室负责人(签名):
(公章)
年 月 日
备注
注:本表一式两份(可复印),进修结束后交进修单位、选送单位各存一份。