卫生技术人员进修登记表.doc

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卫生技术人员进修登记表
选送单位_＿_＿__＿_＿____＿
进修人姓名　　 　 　 　
进修专业_____＿_____＿＿_
进修单位＿＿_＿_＿＿_＿__＿__
起止时间__＿_5 / 5
卫生技术人员进修登记表
选送单位_＿_＿__＿_＿____＿
进修人姓名　　 　 　 　
进修专业_____＿_____＿＿_
进修单位＿＿_＿_＿＿_＿__＿__
起止时间__＿_＿____＿____
填表时间＿__　 　　年＿＿月＿＿日
连云港市卫生局
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姓　　 名
性别
民族
一
寸
照
片
出生年月
籍 　 贯
　 　 省　 　市(县)
政治面貌
　健康状况
学　 　历
技术职称
身份证号码
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医师资格
证书编号
批准时间
　 　　 　年 　 月
医师执业
证书编号
批准时间
　　 　 　年 　 月
从事专业
进修专业及时间
家庭住址
手 机
选送单位
联系人及电话
学 习 　经 历
起止年月
就读学校及专业
学历、学位
工　　作　　经 历
起止年月
工作单位及科室
职务、职称
申请人承诺
本人保证服从进修单位安排和管理,按时完成进修计划。
申请人(签名):
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政治思想表现
业务能力水平
奖惩情况
进修目的要求
选送单位意见
　 　　　 　　　 　　　 　 　 　 　 （公章）
年 　 月　 　日
选送单位主管部门意见
(公章）
年 　月 　日
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进修接收单位意见
(公章）　 　
年　　 　月　　 日
个人
进修总结
(可另附）
进修人员(签名）：
　年　月　日
带教老师评语
　　　　　　 　 　 　 　 　　 　 带