慢性心力衰竭诊断治疗.ppt

前 言
心力衰竭（简称心衰）是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。
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血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。
NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。
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心衰治疗评估
治疗效果的评估
1．NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。
2．6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。
疾病进展的评估
综合评价疾病进展包括以下方面：①症状恶化（NYHA心功能分级加重）； ②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗； ③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。死亡率是临床预后的主要指标。猝死是心衰死亡的常见原因。
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心衰治疗评估
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。
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心衰治疗评估
根据循证医学，对于初诊和随访时临床评价建议如下。
1．初诊时的临床评价：①采集完整的病史和进行全面体格检查，以评价导致心衰发生和发展的心源性和非心源性疾病或诱因。②仔细询问饮酒史、违禁药物或化疗药物应用史。③评估心衰患者耐受日常生活和运动的能力。④所有患者检测血和尿常规、肝肾功能、血清电解质、空腹血糖、血脂，检查甲状腺功能、12导联心电图及X线胸片。⑤所有患者行二维和多普勒超声心动图检查，评价心脏大小、室壁厚度、LVEF和瓣膜功能。⑥有心绞痛和心肌缺血的患者行冠脉造影检查。
2．随访时的临床评价：①日常生活和运动能力；②容量负荷状况并测量体重；③饮酒、违禁药物及化疗药物应用情况。
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慢性心衰的治疗
一般治疗
一、去除诱发因素
控制感染，在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒、肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗心律失常特别是心房颤动（AF）并快速心室率；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
二、监测体重：每日监测体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ，需加大利尿剂剂量。
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慢性心衰的治疗
三、调整生活方式：限钠 钠盐摄入轻度心衰患者应控制在2～3 g/d，中到重度心衰患者应＜2 g/d。 限水 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2 L／d。 休息和适度运动。营养和饮食 宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。
四．心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。
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慢性心衰的治疗
五．避免使用的药物(Ⅲ类，C级)　下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：①非甾体类抗炎药和COX－2抑制剂，可引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性。② 皮质激素。③Ⅰ类抗心律失常药物。④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂。⑤“心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间，可能有相互作用，不推荐使用。
六．氧气治疗　氧气用于治疗急性心衰，对CHF并无应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血流动力学恶化，但对心衰伴夜间睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。
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药物治疗
一、利尿剂（Ⅰ类，A级）
在心衰治疗中的地位
对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。恰当使用利尿剂应看做是各种有效治疗心衰措施的基础 。
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药物治疗
临床应用
1．适应证：所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利