乳腺癌保乳手术.ppt

乳腺癌保乳手术
1894年 William Halsted 乳腺癌根治术
开拓乳腺癌外科治疗的新纪元
纽约纪念医院1940～1943 1640乳腺癌，89％接受根治
术，结阴性组， 10年累积局部复发率在根治术和全乳切
除＋放疗中<10％，而在单乳切除中为15％
NSABP B－04的研究说明
远处转移在乳腺癌的死因中起着绝对重要的作用
局部区域治疗的策略方法的差异，特别是腋窝淋巴结的外科手术处理并不影响远处转移的发生
Halsted 的乳腺癌解剖学理论
Fisher的乳腺癌生物学理论
手术更小的保乳可行吗？
保乳治疗——六项大型前瞻性随机研究
National Cancer Institute (Milan I)
Institute Gustave-roussy（IGR）
NSABP B－06
National Cancer Institution（NCI, US）
EORTC （Europe Organization for Research and Treatment of Cancer)
Danish Breast Cancer Group (DBCG)
研究
年份
病例数
肿瘤大小
手术方式
放疗boost
研究组
对照组
Milan I
1973-1980
701
≤2cm
象限切除
根治
10Gy
IGR
1972-1984
179
≤2cm
切缘2cm
改良
15Gy
NSABP B-06
1976-1984
1219
≤4cm
广泛切除
改良
无
NCI
1979-1987
237
≤5cm
广泛切除
改良
15-20Gy
EORTC
1980-1986
903
≤5cm
切缘1cm
改良
25Gy
DBCG
1983-1989
905
≤5cm
广泛切除
改良
10-25Gy
保乳治疗的六项前瞻性随机研究
保乳治疗的六项前瞻性随机研究结果
研究
随访(年)
局部复发率
总生存率
研究组
对照组
研究组
对照组
Milan I
18
7
4
65
65
IGR
15
9
14
73
65
NSABP B-06
12
10
8
63
59
NCI
10
16
6
77
75
EORTC
10


71
73
DBCG
10
3
4
79
82
病人选择和适应症：
临床上T1和部分T2（≤4cm），N0和N1的病人
肿瘤/乳房比小，局部切除后不影响美观效果
单发性病灶
最好为周围型肿瘤，位于乳晕下或接近乳晕者
常不适宜
病人接受
病人选择和禁忌症：
第一，二孕期是绝对禁忌症，放射线对胎儿的影响
第三孕期妇女，有时可行保乳术，生产后行放疗
2个或2个以上肿瘤位于不同象限，或弥漫性病灶
既往患侧乳房有放疗史
同时有胶原血管病（如硬皮病，红斑狼疮）
易引起严重的软组织纤维化
小乳房，大肿瘤病人不适合保乳根治
肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者为相对禁忌症
手术切除
原则：全部完整切除肿瘤组织或怀疑肿瘤的组织
尽可能减少乳房变形
皮肤切口：
一般建议沿Langer线的弧形切口
在肿瘤上方或接近肿瘤
避免皮肤的过分牵拉或分离
肿瘤表面皮肤一般不需要切除，除非皮肤受累
手术切除
肿瘤切除：
至少1cm的正常乳腺切缘，完整切除肿瘤，深达胸肌筋膜
常规送冰冻切片，检查切缘有否肿瘤残留，若切缘阳性，再扩大切除，再次冰冻切片检查切缘
若两次冰冻切缘阳性，改行改良根治术
手术区腺体缺损可用可吸收线缝合，亦可敞开，视乳房整体美观效果而定
手术区应充分止血，以免血肿形成而影响术后随访时肿块的鉴别
手术切除
腋淋巴结清扫
常规行腋淋巴结清扫（I组和II组淋巴结）
沿腋窝下缘横行切口，前端不超过胸大肌后缘，
后端不超过背阔肌外缘
亦可平行沿胸大肌后缘的斜切口
保留胸长N，胸背N和胸内侧N
前哨淋巴结定位活检
根据淋巴结转移情况决定是否行进一步淋巴结清扫（尚待大规模前瞻性随机研究最终证实）
放射治疗
放射治疗是目前保乳手术必不可缺少的组成部分
即使在高度选择的局部复发的低危患者，亦不能证实免除放疗是安全的
所有保乳手术后的患者都可以通过放疗来显著降