编号： _____________
医疗纠纷调解协议书
编号： _____________
医疗纠纷调解协议书
甲 方： ___________________________
乙 方： ___________________________
签订日期： _______年______月______日
甲方：
地址：
联系电话：
邮政编码：
乙方：
性别：
年龄：
身份证号码：
住址：
联系电话：
邮政编码：
与患者关系：□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属
( 若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为
死者的合法第一顺序继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文
件。 )
甲、乙双方就患者 ( 身份证号码： )
于 年 月 日至 年 月 日因诊治
在甲方住院 / 门诊治疗 ( 住院 / 门诊病案号 ) 期间发生的医疗争议，经双方友
好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
（简述治疗经过）
。
（患者的现状）
（是否需要继续治疗以及如何治疗）
。
如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：□同意；□不同意。
甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，
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