麻黄汤禁例及兼证.ppt

麻黄汤禁例及兼证
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王某，男，38岁，2002年4月28日初诊。
现病史：发热恶寒，头身疼痛3天，伴腹泻半天。病人患甲亢病3年，不规律服用“甲铳咪唑（他巴唑）”、“谷维素”、“普萘洛尔（心得安）”等。自觉证；躁是手足躁扰不安，为他觉证。
厥逆：手足冰冷，严重者上过肘，下过膝。
筋惕肉瞤：指筋肉跳动。瞤音纯。
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【提要】表实兼里热烦躁的证治及大青龙汤的禁例。
【讨论】
主要脉证
脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出——伤寒表实证
烦躁——热郁于里，汗不得出（但津液未伤，故一般不口渴）
不汗出而烦躁是本证要点！
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思考：
导致大青龙汤证出现的原因有哪些？
伤寒失汗，表邪不解、阳郁化热而形成的表寒里热 ；
感寒较重，邪闭较深或是素有郁热，再患伤寒所致
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寒邪闭表在机体的病理发展趋势是什么？
寒邪侵袭→寒郁阳→寒郁热
（麻黄汤）
无汗而喘
舌苔薄白
寒重热轻——大青龙汤（麻黄汤）
热重寒轻——麻杏甘石汤（石重于麻）
寒化热（纯热证）
阳明证（白虎汤）
五大一黄
表寒证——里热实证
（太阳） （阳明）
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病机：风寒外束，阳郁内热。
治法：外散风寒，内清郁热。
方药：大青龙汤
麻黄六两 桂枝二两
生姜三两 杏仁四十枚
辛散表邪
石膏如鸡子大
清解郁热
大枣十枚 炙草二两
和中以资汗源
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1、先煮麻黄去上沫；
2、分三次温服；
3、温服取微似汗，切勿过汗伤阳；
4、汗出多者，温粉扑之；
5、若一服汗出邪解，停后服；
注：
若复服过汗，乃至亡阳，可出现恶风、烦躁、不得眠等变证。
煎服法及注意事项
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大青龙汤禁例
使用禁例：“脉微弱，汗出恶风者”
脉微弱——肾阳虚衰，无力鼓动气血
汗出恶风——肾阳虚衰，表阳不固，温煦失司
问题：这样一个纯虚寒的证侯，和大青龙汤证在病机上有天壤之别，为何相提并论？
烦躁
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阳虚阴盛，虚阳与阴寒相争，争而不胜，常出现肢体躁动不宁
寒邪闭表，阳气郁遏化热，热聚胸中，心神受扰故烦躁不安
阴盛则躁
阳盛则烦
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误治变证与救治
如将阳虚的躁烦证误辨作郁热扰心之烦躁证，用大青龙汤峻汗：
过汗亡阳
过汗伤液
阳气不能充达四末 手足厥冷
筋肉失养 筋肉跳动不宁
救治：
用真武汤一类的附子剂以救其逆
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【原文】伤寒。脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（39）
【词解】
①乍有轻时：即时轻时重。
【提要】补充表寒里热的另一脉证。（变通适应证）
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【讨论】
若感邪较重，正邪交争剧烈---脉紧身疼痛（38条）
若感邪较轻，正邪交争较缓---脉缓身沉重（39条）
身重 ——①感邪较轻，因汗不得出，阳气内郁，气滞不运 ；
②湿郁肌表；（《金匮》治水气溢于四肢身重，名溢饮，亦用大青龙汤 ）
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身重乍有轻时——病偏于表，阳气尚能暂通
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鉴别
大青龙汤证
少阴证
身重
病因、病机
阳气内郁，气滞不运
阳气虚衰，阴寒内盛
证候表现
身重乍有轻时，伴表实兼内热之象
身重无休止之时，伴阴寒内盛之证
烦躁
病因、病机
寒邪闭表，阳气郁遏化热，心神受扰
阳衰阴盛，虚阳上扰
证侯表现
伴恶寒发热无汗
表实证。
伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证；
大青龙汤证与少阴证中“烦躁”、“身重”的鉴别：
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大青龙汤证小结
主证：发热恶寒，不汗出而烦躁，身痛或重，乍有轻时，舌苔薄白或兼黄，脉浮紧。
病理：风寒外束，阳热内郁。
治法：外散风寒，内清郁热。
方药：大青龙汤
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4、表寒里饮证
【原文】伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（40）
【提要】表实兼水饮喘咳的证治
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【讨论】
主证
伤