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特殊使用级抗菌药物审批表
患者姓名
性别
年龄
病系号
报销途径
新农合〔〕
医保〔
:)
白费〔〕
主要诊断
药品名称
药品规格
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新农合〔〕
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主要诊断
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药品规格
数量X单价
病情摘要
及选药依
据
申请用药
病原学检查情况：
理由
敏感药物：
申请医师
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会诊意见
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医务科意
见
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