特殊使用级抗菌药物审批表
医院特殊使用抗菌药物审批表 基本情况:
患者姓名: 性别: 年龄: 妊娠或哺乳:
病案号: 申请日期: 年 月 日
申请医师: 科室: 副主任医师以上签章:
用药情况:
药品通用名: 剂型: 特殊使用级抗菌药物审批表
医院特殊使用抗菌药物审批表 基本情况:
患者姓名: 性别: 年龄: 妊娠或哺乳:
病案号: 申请日期: 年 月 日
申请医师: 科室: 副主任医师以上签章:
用药情况:
药品通用名: 剂型:
用法用量: 使用天数(预计):
使用抗菌药物的适应症为:
? 预防性用药
? 经验性用药
? 目标性用药(有微生物培养结果)
抗菌药物管理工作组专家会诊结果:
? 根据患者目前症状、体征及药敏结果，符合用药适应症，同意使用。 ? 建议在密切监测其肝或肾功能的条件下使用，如出现严重的肝功能或肾功能受
损应停止使用。
? 同意使用，建议用法用量调整为: 。 ? 同意使用，建议感染得到控制后，根据病情适当降阶梯治疗。 ? 根据患者既往病史、过敏史及现用药史，使用该药有可能出现不良反应和药物
相互作用，建议换用: 治疗较适宜。 ? 其它:
会诊专家签字:
日期: 年 月 日
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