王红明滑膜炎病例.docx

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入院记录
姓
名：
王红明
性别：
男性
年龄：
32
婚姻状况：
已婚
民族：
汉族
职业
军人
出生
湖南祁东
病史陈述
,无杵状指〔趾〕 .神 经系统：角膜反射、腹壁反射正常,肌张力正常,肌力 5级,肢体无瘫痪,
双侧肱二、三头肌腱反射正常存在, Babinski征ChaddockOppenheimt正、
Hoffmann征、.
专科检查：可见患者左膝关节肿胀,关节周围压痈明显,浮膜实验阳性
最后诊断：
初步诊断：
1. 左膝关节外伤性滑膜炎
2. 左膝关节半月板损伤

3. 慢性胃炎
经治医生：宋基伟
手签 经治医生：宋基伟 手签
2021-05-09
2021-05-09
上级医师：李庆忠
手签 上级医师：李庆忠 手签
2021-05-09
2021-05-09
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首次病程记录
2021-05-10 9 : 00: 23
患者王红明,男,30岁,汉族,已婚,,活动 受限,于 2021-05-10 8 : 00 入院.
病历特点：
1、 患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤, 后到14号基 地医院检查拍片,结果提示：左膝关节半月板损伤, 休养,,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈
伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痈,关节周围压痈,浮膜实验阳性. .遂以“左膝关节
外伤性滑膜炎〞,无头痈,无盗汗,无咯血,无心前区疼痈, 神志活,精神欠佳,睡眠欠佳,食欲不佳 .
2、 男性30岁, 过敏史,药物过敏史.
3、 查体：体温： C 脉搏：80次/分 呼吸：16次/分血压122/84mmH我育正常, ,咽部 充血,双侧扁桃体无肿大,, 肺呼吸音粗, 80次/分,律整有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音. 腹软,无压痈,无反跳痈及肌紧张,腹叩鼓音,、克氏征阴性.
初步诊断：
左膝关节外伤性滑膜炎
左膝关节半月板损伤
慢性胃炎
治疗：
1 .,抬高患肢,禁止负重.
给予普食.
给予抗炎等对症治疗.
向患者单位领导交待病情变化及转归.
进一步完善入院各项检查.
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手签：
2021-05-11 9:00
患者自述左膝关节疼痈,饮食、,：左膝关节轻度 肿胀,,可用弹力绷带加压包扎左膝,、抗生素等对 .
手签：
2021-05-12 9:30
患者自述左膝关节疼痈减轻,饮食、.
手签：
2021-05-14 9:30