王红明滑膜炎病例.doc

王红明滑膜炎病例
王红明滑膜炎病例
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王红明滑膜炎病例
入 院 记 录
姓 名:
王红明
性别:
男性
年龄:
32
婚姻状况:
已婚
民族:
汉族
职 业
军人
出生地无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,无杵状指(趾)。神经系统:角膜反射、腹壁反射正常,肌张力正常,肌力5级,肢体无瘫痪,双侧肱二、三头肌腱反射正常存在, Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。
专科检查:可见患者左膝关节肿胀,关节周围压痛明显,浮髌实验阳性
最后诊断: 初步诊断:
1、左膝关节外伤性滑膜炎 1、左膝关节外伤性滑膜炎
2、左膝关节半月板损伤 2、左膝关节半月板损伤
3、慢性胃炎 3、慢性胃炎
经治医生:宋基伟 手签 经治医生:宋基伟 手签
2009-05-09 2009-05-09
上级医师:李庆忠 手签 上级医师:李庆忠 手签
2009-05-09 2009-05-09
首 次 病 程 记 录
2009-05-10 9:00:23
患者王红明,男,30岁,汉族,已婚,湖南祁东人。主因左膝关节疼痛,活动受限,于2009-05-10 8:00入院。
病历特点:
1、患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤,后到14号基地医院检查拍片,结果提示:左膝关节半月板损伤,左膝部软组织损伤。开药后在家休养,两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查,左膝关节明显肿胀,左膝关节屈伸活动受限,下蹲困难并伴有疼痛,关节周围压痛,浮髌实验阳性。。遂以“左膝关节外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来,无头痛,无盗汗,无咯血,无心前区疼痛,神志清,精神欠佳,睡眠欠佳,食欲不佳 。
2、男性30岁,既往患慢性胃炎三年。否认食物 过敏史,药物过敏史。
3、查体:体温:36、3℃ 脉搏:80次/分 呼吸:16次/分血压122/84mmHg 发育正常,营养中等。口唇无紫绀,咽部 充血,双侧扁桃体无肿大,无化脓点。颈软,无抵抗。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率80次/分,律整有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,无反跳痛及肌紧张,腹叩鼓音,肠鸣音正常存在。双巴氏征、克氏征阴性。
初步诊断:
1、左膝关节外伤性滑膜炎
2、左膝关节半月板损伤
3、慢性胃炎
治疗:
。卧床休息,抬高患肢,禁止负重。
2、给予普食。
3、给予抗炎等对症治疗。
4、向患者单位领导交待病情变化及转归。
5、进一步完善入院各项检查。
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