预防跌倒演示文稿.ppt

预防跌倒演示文稿
第一页，共四十九页。
优选预防跌倒PPT
第二页，共四十九页。
圈的组织
组圈日期：2014年10月8日
辅导员姓名：刘蓉
圈长姓名：邓超群
圈员合计：8人
9月共发生跌倒事件5例。
1级跌倒2例，3级跌倒3例。
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现状把握
2014年，我科住院患者跌倒/坠床管理现状：
评估
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查验表
可以用5W1H的方式来检验查检表的内容是否完整。
标题(What）： 查检的任务是什么？
理由（Why）： 要查检的原因是什么？
人员（Who）： 由谁来进行查检？
时间（When): 什么时间开始査检？需要多久？
地点(Where)： 在什么地方进行査检？
方法（How）： 用何种方法进行査检？
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查验数据汇总表(错误）
时间
护理人员因素
患者及陪护因素
环境因素
药物因素
合计
—4月
2
2
1
5
—9月
3
1
1
5
合 计
5
3
1
1
10
发生率
50%
30%
10%
10%
累计百分比
50%
80%
90%
100%
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查验数据汇总表
通过问题树法了解“跌倒发生的原因”，来确认是否真为主要原因，下图所示数据收集时间：
2014年1月1日~9月30日。收集地点：消化内科病房。查检人员：品管圈小组成员。收集方式：通过对去年跌倒不良事件上报表进行分析得出。
时间
护理人员因素
患者及陪护因素
环境因素
药物因素
合计
—4月
2
2
1
5
—9月
3
1
1
5
合 计
5
3
1
1
10
发生率
50%
30%
10%
10%
累计百分比
50%
80%
90%
100%
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改善前柏拉图(错误）
第十九页，共四十九页。
改善前柏拉图(错误）
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改善前柏拉图
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分析
根据查验数据表明，造成跌倒的主要原因为护理人员因素、患者或陪护因素、环境因素及药物因素；根据80/20法则，最主要原因是护理人员因素和患者或陪护因素；因此本圈将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
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目标设定
目标值=现况值－（现况值×改善重点×圈能力）
现况值=2014年1-9月跌倒发生例数/同期出院病人数
=5/4348=‰
目标值=‰－（‰×80%×%）
=‰
改善幅度为76%
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目标设定
第二十四页，共四十九页。
特征性要因分析
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真因验证
三现原则：到现场、针对现物、做现实观察。
跌倒事件
原 因 分 析
护理人员因素
患者及陪护因素
环境因素
药物因素
护士相关知识技能不足
患者疾病、生理因素
患者及陪护安全意识差
硬件设施不完 善
导泻药物的使 用
1
√
√
2
√
√
3
√
√
4
√
√
5
√
√
合计
5
2
1
1
1
发生率
50%
20%
10%
10%
10%
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对策拟定
评价计分方法：优5分，可3分，差1分，圈员人数7人，总分84分以上判定为可行对策。
真因
对策
决 策
总分
采纳
对策
编号
负责人
迫切性
可行性
圈能力
经济性
1、护士相关知识技能不足
1、加强护士相关知识培训
31
29
29
23
112
√
对策一
聂立群
2、定期考核
31
31
31
29
122
√
对策一
聂立群
2、患者疾病、生理因素
1、准确评估患者高危因素，把握动态评估时机。
33
31
33
33
130
√
对策二
邓超群
2、密切观察患者病情变化，关注患者各项检验结果，异常及时报告医生进行处理
31
29
29
31
120
√
对策二