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7-力文病例分享-刘哲
由NordriDesign提供

第一阶段营养支持方案
总的能量： 20kcal/()×80kg=1600kcal/d
糖：200 g/d
脂肪乳：20％脂肪7-力文病例分享-刘哲
由NordriDesign提供

第一阶段营养支持方案
总的能量： 20kcal/()×80kg=1600kcal/d
糖：200 g/d
脂肪乳：20％脂肪乳注射液（华瑞）500ml/d
氨基酸：750ml
力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）
电解质，必需的维生素和微量元素
制酸药：洛赛克40mg，1/日
能量和蛋白质需要量
病人条件
能量 kcal/（）
蛋白质 g/（）
NPC:N
正常-中度营养不良
（低度应激）
20-25
-
150：1
中度应激
25-30
-
120：1
高代谢、应激
30-35
-
90-120：1
烧伤
35-40
-
90-120：1
10天后（2009-10-25）病情变化
代谢性碱中毒
出现黄疸
尿素氮升高，电解质紊乱
血糖控制不佳
情况恶化，精神体力差
由肿瘤科转入肝胆外科
每日引流胃液>1000ml
肿瘤引起胆道梗阻
输入液体为高渗
糖与胰岛素用量比例
生化检查（2009-10-25）
动脉血气分析（2009-10-26）
营养方案调整（第二阶段）
增加能量供给：
脂肪乳剂改为结构脂肪乳注射液
调整胰岛素用量，并更改为诺和灵R
维持水电平衡
增加制酸药应用：洛赛克40mg，2/日
加用酸性药物纠正碱中毒：精氨酸
特殊病情变化：合并重症感染（2009-11-03）
特殊病情变化：合并重症感染
2009-11-03
2009-11-06
超声检查（2009-11-10）：胰腺后方脓肿可能性大
能量和蛋白质需要量
病人条件
能量 kcal/（）
蛋白质 g/（）
NPC:N
低度应激
20-25
-
150：1
中度应激
25-30
-
120：1
高代谢、应激
30-35
-
90-120：1
烧伤
35-40
-
90-120：1
高代谢应激，增加总能量供给30kcal/()×80kg=2400kcal/d
生化指标改变：
总体情况好转，但感染不能控制，需要积极手术引流
手术治疗(2009-11-12)
术中情况：探查见腹腔内少量淡黄色腹水。肝脏色泽、质地正常，表面光滑无结节。胆囊增大，张力高，胆总管扩张，直径约2cm。于十二指肠降部质地僵硬，可触及不规则肿物。横结肠根部、胰腺后方腹膜后组织肿胀，穿刺为乳白色脓液。
病人体质差，炎症感染期，故行胆囊切除、胆管空肠吻合，胃空肠吻合，腹膜后脓肿切开引流术，空肠造瘘术。
术后营养支持（第三阶段）
总能量 30kcal/()×80kg=2400kcal/d
继续应用结构脂肪乳 500ml/d
术后第3天开始经空肠营养管试行肠内营养
瑞代 500ml/d
病情变化（重症感染）
术后一直感染控制不佳
胰周引流管引流出淡黄色脓液约180ml/d
术后第4天（2009-11-16）脓液细菌培养＋药敏结果提示为ESBL阳性，多重耐药，更换敏感抗菌素（泰能）
体温及血象改变
抗菌素逐渐减量并于2009-11-26停用
胰周引流管引流液逐渐清亮，量减少，于2009-11-24拔除
病情变化（消化道出血）
术后第9天（2009-11-21）又出现呕血及黑便，急诊胃镜检查可疑胃粘膜糜烂溃疡出血、吻合口溃疡出血，估计出血量大于1000ml
给予输血止血对症支持治疗
停用肠内营养，给予完全胃肠外营养
过渡到肠内营养（第四阶段）
术后第13天（2009-12-24），消化道出血症状完全消失后，经空肠造瘘管给予肠内营养（因胃动力较差，经口进食量少）
瑞代由500ml/d逐渐增加到1500ml/d
感染控制，全身状况明显好转，2009-12-6出院
术后各项指标变化趋势
小 结
稳定
重症感染＋消化道出血
专科之前治疗
重症感染＋水电紊乱
过渡到EN
TPN ＋ EN
TPN2
T