医院
患者死亡通知书
科室: 患者姓名 : 性别:
尊敬的患者家属：
患者在我科治疗，因病情危重抢救无效于
分死亡，死亡诊断：
年龄: 住院号 :
医院
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科室: 患者姓名 : 性别:
尊敬的患者家属：
患者在我科治疗，因病情危重抢救无效于
分死亡，死亡诊断：
年龄: 住院号 :
年 月 日 时
特函通知，敬请节哀，另还需告知如下事项：
，如您对患者死因有异议，为明确死因，请您及时提出尸检，以保证常温下 48 小时内能进行尸检，尽量保证尸检准确性；
;
，请填写《尸体解剖告知书》；
；
救治医生已向我们家属解释过此文本的全部条款， 我作为患者家属或患
者委托代理人已知并理解了上述条款。
患者家属签字 : 与患者关系 :
签字时间: 年 月 日 时 分联系电话
:
医师签名: 日期： 年 月 日 时 分
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