疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表.doc

疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表
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群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县

有无批签发合格证书



疫苗外观是否正常



保存容器



保存温度(℃)



送检日期



检定结果是否合格



四、稀释液情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
稀释液名称



规格(ml/支)



生产企业



稀释液批号



有效日期



稀释液外观是否正常



保存容器



保存温度（℃）



送检日期



检定结果是否合格



五、注射器情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
注射器名称



注射器类型



规格(ml/支)



生产企业



注射器批号



有效日期



送检日期



检定结果是否合格



六、接种实施情况
疫苗1
疫苗2
疫苗3
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接种日期*



接种组织形式*



接种剂次*



接种剂量(ml或粒)*



接种途径*



接种部位*



接种单位



接种地点



接种人员



有无预防接种培训合格证



接种实施是否正确



七、临床情况
反应发生日期*