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疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表.docx

文档分类：医学/心理学 | 页数：约7页举报非法文档有奖

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疑似预防接种异常反应个案报告卡
编码□□□□□□□□□□□□□□
*
性另1J*1男2女口
4. 出生日期* 年月日
□ □□□ /□ □/□□
.初步临床诊断
.是否住院*
.病人转归*
.初步分类*
.反临床诊断*
说明：*为关键项目。
疑似预防接种异常反应个案调查表
、基本情况
1.
2.
3.
编码*
*
□□□□□□□□□□□□□□
4.
5.
6.
7.
8.
性别*
出生日期*
职业现住址
联系监护人
、既往史
口□□口/口□/口口
.接种前患病史
如有，疾病名称
.接种前过敏史
1有2无3不详
1有2无3不详
3.
如有，过敏物名称
家族患病史
如有，疾病名称
1有2无3不详
4.
既往异常反应史
如有，反应发生日期
接种疫苗名称
临床诊断
、可疑疫苗情况
1有2无3不详
年月日
口□□口/口□/口口
〔按最可疑的疫苗顺序填写〕
疫苗2 疫苗3
疫苗2 疫苗3
疫苗1
疫苗名称*
规格（齐IJ/支或粒）
生产企业*
疫苗批号*
有效日期
有无批签发合格证书
疫苗外观是否正常
保存容器
保存温度（C）
送检日期
检定结果是否合格
四、稀释液情况疫苗1
稀释液名称
规格（ml/支）
生产企业
口□□口 /口□/口口
口□□口 /口□/口口
4.
稀释液批号
5.
有效日期
6.
稀释液外观是否止常
7.
保存容器
8.
保存温度〔C〕
9.
送检日期
10.
检定结果是否合格
五、
1.
注射器情况
注射器名称
疫苗1
疫苗2
2.
注射器类型
3.
规格（ml/支）
4.
生产企业
5.
注射器批号
6.
有效日期
7.
送检日期
8.
检定结果是否合格
六、
1.
接种实施情况
接种日期*
疫苗1
疫苗2
2.
接种组织形式*
3.
接种剂次*
4.
接种剂量（ml或粒）*
5.
接种途径*
6.
接种部位*
7.
接

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