石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院
信息登记表
姓名
性别
年龄卡号
所在学校名称
家庭所在地
教学实习所在地
异地住院原因
（打V
1、寒假；2暑假；3、教学实习；4、休学；5、 其他法定假日。
就医
石家庄市居民基本医疗保险大学生异地住院
信息登记表
姓名
性别
年龄卡号
所在学校名称
家庭所在地
教学实习所在地
异地住院原因
（打V
1、寒假；2暑假；3、教学实习；4、休学；5、 其他法定假日。
就医
医疗
机构
名称
级别
地址
是否当地医疗保险定点
当地医疗
保险经办
机构审
核意见
该同学所就医的医院属于当地医保定点医疗
机构：是否；属于级医院
年 月日（签章）
所在学校
审核意见
该同学异地住院原因：
1、寒假；2暑假；3、教学实习；4、休学；5、 其他法定假日。
经办人：年 月 日（签章）
说明：该表供大学生异地住院时使用，作为报销医疗
费的依据
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