一级医疗机构评审标准.doc

1 附件 1: 宜宾市一级综合医院(专科医院、卫生院) 评审标准(试行) 一、结果判定(一) 医院评审结论为“合格”与“不合格”。(二) 医院评审实行 1000 分制。一级甲等医院评分不得低于 900 分,一级乙等医院评分不得低于 800 分。二、一票否决提醒条款“标准”共有 10 项一票否决条款。有任何一项均为一票否决,即不再对医疗机构的申报等级进行评审。(一)《医疗机构执业许可证》无效的; (二)使用非卫生技术人员从事诊疗活动的; (三)执业的医师或护士未注册的; (四)执业医师或护士超范围执业的; (五)超出诊疗科目执业的; (六)对外出租、承包科室的; (七)发生一级医疗事故,承担完全或主要责任的; (八)发布虚假、违法医疗广告的; (九)未取得临床用血准入资格擅自使用血液的; (十) 由于医院医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面过错、过失引发医疗纠纷, 且医院处理不积极, 早造成严重社会群体性事件的。 2 发生前诉 10 种情况,评审时未发现,评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的,取消所申报等级并进行降等处理。-1- 一级医院综合(专科医院、卫生院)等级评审标准(试行) 综合评审得分: 分评审时间: 年月日评审项目分值指标要求评审方法得分一、基本条件 150 (一)科室设置 20 符合医疗机构基本标准查看《医疗机构执业许可证》。(二)床位设置 10 住院床位总数 20-99 张。(三)人员配备 60 1 、定员 20 编制病床数与医院正式职工人数之比为: 1∶ 1- 。1 、查看政府人事编制部门批复文件。 2 、查看机构人员花名册。 3 、查看专业技术人员资质证书。 2 、卫生技术人员 20 卫生技术人员占全院职工总数之比不低于 80% 。 3 、人员职称要求 20 至少有 1 名主治医师,3 名执业医师、5 名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。(四)房屋面积 25 每床建筑面积不少于 45 平方米,业务用房建筑面积≧ 1000 平方米。现场查看土地使用证、建筑许可证。(五)设备配置 351 、基本设备: 急诊抢救箱、氧气瓶、新生儿体重计、万能手术床、气管插管、必要的手术器械、麻醉机、恒温培养箱、洗胃器、导尿包、电动吸引器、呼吸球囊干燥箱、分光光度计、血球计数仪、显微镜、离心机、观片灯、 B超、心电图机、X 光机、身高体重计、产床、接产包、阴道检查器械、器械柜、药品柜、无菌柜、污物桶、妇科检查床、电冰箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机等。 2、病房每床单元设备:床1张、床垫 条、被子 条、褥子 条、被套 2条、床单 2条、枕芯 2个、面盆 2个、痰盂或痰杯 1个、病员服 2 套。 3 、有与开展的诊疗科目相应的设备。 1 、现场查看。 2、每缺少一样设备扣 1分, 扣完为止。二、医院管理 350 (一)医疗组织管理 50 1 、成立组织机构 5 建立健全医疗质量安全管理组织,人员配备合理,有相应的工作制度和岗位职责,有一位院领导分管业务工作。查看工作制度、岗位职责。 2 、学习法律、法规 6 认真学习、贯彻执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》和《处方管理办法》等国家有关法律、法规。抽考部分医务人员对相关法律法规基本知识的学习掌握情况。 3、制定建设规划和工作计划 5 制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划,并组织实施。查看建设规划和工作计划。-2- 4、健全岗位职责和工作制度 8 建立健全各级各类人员岗位职责和工作制度。 1、现场查看各类岗位职责和工作制度。 2 、抽考部分医务人员学习掌握情况。 5 、完善诊疗操作技术规范 8 健全完善医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准。查看相关文件制度汇编。 6 、门诊和急诊管理 5 加强门诊和急诊管理,坚持 24 小时值班制度,执行首诊负责制,有相应的管理制度及制度的执行情况记录。查看工作制度及执行情况记录。 7 、输血管理 8 落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》, 建立控制输血感染的方案及监测管理制度,成立输血管理委员会, 制定输血管理制度,包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血(成分输血率>90 %)。 1 、查看工作制度、保养记录。 2 、抽查医技科室报告质量。 8 、业务人员技术培训 5 要有培训情况和考核记录,要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划,建立业务人员技术档案,档案内容包括:履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。查看培训计划、考核记录和业务人员技术档案。(二)信息管理 20 1 、传染病报告 6 建立健全传染病登记报告制度, 实行网络直报, 直报率≥ 95% , 无漏报。 1 、现场查看传染病登记本