培训住院病案首页填写与质控课件.ppt

住院病案首页填写与质控
宜春市人民医院
卢秋良
主要内容
病案首页的作用及设计思想
病案首页各项目定义及填写要求
病案首页质控
目 标
了解病案首页的作用，目前应用概况；
掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
卫生部2011版住院病案首页中：
修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、尸检---死亡患者尸检、……
增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 .. .
删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期……
调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院费用统计项目、血型调整到第一页
第二部分
卫生部《住院病案首页》各项目定义及填写要求
一、基本要求
二、各项定义及填写要求
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》
（卫医政发〔2010〕84号）
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
一、住院病案首页--填写基本要求2
3. 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
一、住院病案首页--填写基本要求3
5. 全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。

注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调
(一) 医疗机构信息
(二) 患者基本信息---患方提供
住院病案首页 (三) 医疗信息---医务人员
(四) 住院费用---财务部门
二、住院病案首页各项目定义及填写要求
(一) 医疗机构信息
医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
《全国组织机构代码证》
(二) 患者基本信息
(二) 患者基本信息--医疗付费方式
；
；
；
；
；
；
；
；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
。
(二) 患者基本信息 --健康卡号、第 次住院、病案号
健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写
“第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数
病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号
(二) 患者基本信息 --姓名、性别、出生日期、国籍
姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称
性别 ：
《人的性别代码》（GB/T -2003）0未知的性别 9未说明的性别）
出生日期：患者出生当日的公元纪年日期
国籍：《世界各国和地区名称代码 》 GB/T 2659-2000
(二) 患者基本信息--年龄
指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部