言语病历.doc

言语病历第五组: 张雅媛、梁珊珊、杨晓婷、区惠文、刘凯敏、余慧娜、陈景顺、陈妙燕病例: 患者, 43岁,女,2 个月前出现右侧肢体无力, 讲话不清, 进食缓慢, 有时呛咳, 咽喉部常有异物感。既往曾有右侧脑梗死, 左侧肢体乏力 1年, 治疗后基本恢复,有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。神经检查: ①右侧下面部的 2/3 存在轻度肌无力; ②伸舌时向右偏无力,未见舌肌萎缩和舌肌震颤;③除趾反射外, 四肢其他反射中度活跃;④全身感觉轻度减弱;⑤步态轻度不协调, 步态缓慢, 重心明显偏向右侧。吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难, 咽期启动慢, 吞咽后右侧梨状窦有少量残留。评估中未见误吸。头颅 CT 示双侧大脑中动脉支配区可见低密度影, 中脑可见低密度影, 考虑为脑干小梗死灶。头颅 MRI 示双侧额顶叶陈旧性梗死灶, 双侧半球皮质下白质多发缺血性病灶,左侧更明显。脑干也也可见小梗死灶。多功能心脏彩超示左心室肥大和二尖瓣反流。言语和嗓音测试表明: 中度声音延迟、吐字不清、缓慢费力、重复的呼吸性音质和不规则点头样呼吸。构音错误表现为辅音的置换、省略和歪曲。提示减慢语速和重复不同发音。既往史: 既往曾有右侧脑梗死, 左侧肢体乏力 1年, 治疗后基本恢复, 有风湿性心脏病和冠状动脉粥样硬化型心脏病病史。现病史: 2 个月前出现讲话不清,进食缓慢,有时呛咳,咽喉部常有异物感。体格检查: ①右侧下面部的 2/3 存在轻度肌无力; ②伸舌时向右偏无力, 未见舌肌萎缩和舌肌震颤;③吞咽功能评估发现咀嚼力量不够、食团形成和运送困难, 咽期启动慢, 吞咽后右侧梨状窦有少量残留;④无误吸。辅助检查:吞咽造影( VFSS ) 、超声检查。确诊:构音障碍和神经源性吞咽障碍详细诊断: 评定量表构音障碍评定 Frenchay 构音障碍评定法根据 Frenchay 构音障碍评定方法的评定指标:a 项数/ 总项数。可根据正常结果所占比例( a项/ 总项数)简单地评定构音障碍的程度。评定结果:中度障碍: 17-14/28 ; 评定分析: 患者发音不清、声音延迟、说话不规则、重复不同发音、声调高低不一、说话时运动差交替运动差。口面运动功能的检查评定量表唇下颌动作闭唇给阻力闭唇唇角上抬给阻力唇角上抬噘嘴给阻力噘嘴上抬给阻力上抬张嘴给阻力张嘴左右01020203010 100010102 舌软腭动作伸舌给阻力伸舌舌尖上抬给阻力舌尖上抬舌根抬高给阻力舌根抬高伸舌侧双运动给阻力舌双侧运动发声时抬高左右02010101010 2020302 评分: 0= 正常; 1= 轻度; 2= 中度; 3= 重度评定结果:右侧口面部功能轻度障碍。评定结果分析:该患者右侧下面部的 2/3 存在轻度肌无力吞咽困难评估量表量表 1 :吞咽困难评价标准。分为 0~ 10分, 分数越高表示吞咽困难的程度越低, 10 分表示正常吞咽。分数评价内容 1 不适合任何吞咽训练,仍不能经口进食 2 仅适合基础吞咽训练,仍不能经口进食 3 可进行摄食训练,但仍不能经口进食 4 在安慰中可能少量进食,但需静脉营养 51~2 种食物经口进食,需部分静脉营养 63 种食物可经口进食,需部分静脉营养 73 种食物可经口进食,不需静脉营养 8 除特别难咽的食物外,均可经口进食 9 可经口进食,但需临床观察指导 10 正常摄