Hessen was revised in January 2021
新生儿乙肝疫苗与卡介苗接种记录单
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
一、家庭情况
监护人姓名： Hessen was revised in January 2021
新生儿乙肝疫苗与卡介苗接种记录单
新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单
（存根联/上报联/监护人联）
一、家庭情况
监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：
家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）
户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道）
二、儿童情况
姓名： 性别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 时
出生体重: 千克
三、预防接种情况
（一）首剂乙肝疫苗
接种日期： 年 月 日 时，疫苗种类：酵母□ CHO□ 接种剂量： ml
疫苗批号： 有效日期： 年 月 日 生产企业：
接种部位：（左上臂、右上臂） 监护人签名： 接种人员签名：
（二）卡介
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