肺结核筛查登记表.docx

永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
筛查日期： 年 月 日 乡（镇）（社区） 村
序号
患者
姓名
性别
年龄
联系
电话
永靖县65岁以上老年人及糖尿病患者肺结核筛查登记表
筛查日期： 年 月 日 乡（镇）（社区） 村
序号
患者
姓名
性别
年龄
联系
电话
家庭住址
症状筛查
与否PPD
实验
PPD
成果
备注
是
否
时间
症状
填写阐明：
（1） 如果筛查有结核病症状，则可进行多选项，填写数字代号即可：1.“咳嗽、咳痰
≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”；如果无症状填写“无”；如果未筛查症状，对未能进行筛查旳患者填写具体因素，1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他（请注明具体因素）”。
（2）如果进行PPD皮肤实验填写判读成果，＜5mm为阴性，5~9mm为弱阳性（+），10~19mm为阳性（+ +），≥20mm或局部浮现水泡、坏死或有淋巴炎，均为强阳性（+ + +）。
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单
（一联 交患者）
患者姓名：
性别： 年龄： （周岁）
住址： 县 乡（镇） 村（居委会）
患者户主姓名： 联系电话：
患者工作单位： （农户则不必填写）
结核病症状（可多选并标注代号）： 、咳痰≥2周、、咳痰<2周、
、4. 胸闷或胸痛、、、7乏力、、；
请患者到县人民医院进行诊断治疗！
联系医生： 联系电话：
日期： 年