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单位名称(申请人):申请时间:编号:
姓名性别出生年月日
身份证
社会保障号
号码
家庭住址
邮政编码联系电话
工伤发生工伤认定
时间结论编号
经办人
签名
邮政单位联联系
编码系人电话
申请待遇项目:
(一)工伤医疗费报销;
(二)一次性伤残补助金;
(三)一至四级伤残职工伤残津贴;
(四)生活护理费;
(五)辅助器具配置费;
(六)一次性工亡补助金;
(七)丧葬补助金;
(八)一至四级伤残职工停工留薪期满后死亡困难补助金;
(九)供养亲属抚恤金。
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
2、申请人为直系亲属,须提供直系亲属证明。
3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。
4、申请何种待遇,请在该待遇名称前的中打。
5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印
件。
其中:
,应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。旧伤复发的还应
提交旧伤复发确认结论。
(二)至(八)项的,应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。
,应同时提交辅助器具配置确认
结论。
,应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明;对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动
能力鉴定结论。
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