人防工程和其他人防防护设施.docx

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附件3
人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表
申报单位: XXXXXXXXXXXXXXX(公章)
填报日期: XXXX 年XX月XX日
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填表须知
一、《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》用于
人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质的申请、延续、变更。
二、本表要求用计算机打印,纸应为A4纸。格式规,不得涂改。
三、申请单位应按要求逐项填报有关容,需提交表中未列出的
容时,可在附件材料中说明。各页如纸不够,可加附页。
四、申请单位填报材料必须真实,如有虚报、造假行为,一经
查实,将按有关规定严肃处理。
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单位法定代表人声明
本人重声明:
本单位此次填报的《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》
及附件材料的全部数据、容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。
我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为,此次资质申请提供的资料如有虚
假,本单位愿接受民防行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
单位法定代表人:(签名) (公章)
年 月 日
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单位名称
单位地址
单位性质
营业执照
注册号
组织代码
法定代表人
技术负责人
初次取得建筑工程设计资质时间
全员情况
注册执业情况
人防工程
设计业绩
业务成果(包括获奖情况、专利情况,编制行业标准规情况)

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单位基本情况
邮 政 编 码
工商注册地
注册资本(万元)
法定代表人联系
学 历 职 称 设计
所学专业 执业资格 年限
已具备建筑工程设计资质
人员总数: 人,设计人员: 人,超过60岁人员: 人
高级职称: 人,中级职称: 人,初级职称: 人
注册建筑师: 人,其中:一级 人,二级 人
注册结构师: 人,其中:一级 人,二级 人
注册防护工程师: 人,其中:建筑专业一级 人,二级 人;
结构专业一级: 人,二级 人;暖通专业一级 人,二级 人;
给排水专业一级: 人,二级 人;电气专业一级 人,二级 人;
防化专业一级: 人,二级 人。
工程名称 建筑面积 防护等级 战时功能 项目负责人
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设计人员情况一览表
性
年
学
职
执业注执业注册
工程
所学
证书号
设计
身份证号
册类
别
龄
历
称
专业
年限
别
注:此表可附页
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法人代表情况
年龄
性别
民族
照
籍贯
文化程度
专业
职务
职称
片
工 作 简 历
本人签字:
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技术负责人情况
年龄
性别
民族
照
籍贯
文化程度
专业
职务
职称及证书编号
片
执业注册类别
从事工程建
及证书编号
设工作年限
工 作 简 历
本人签字
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设计骨干人员基本情况及业绩表
单位名称:(盖章)
填表日期:
姓
名
性
别
出生年月
身份证号
学历
所学专业
所在专业
技术职称
执业注册类别
技术岗位
及注册号
毕业院校
毕业时间
工作简历
起止时间
工作单位
所在专业技术岗位
证明人及
本人完成设计项目概况
本人在工程 完成项目的工
项目规模及 起止 证明人
序号 项目名称 勘察、设计中 程勘察设计单
技术指标 时间 及
所起作用 位及资质等级
本人承诺以上填写容真实有效。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行
为,以上关于我本人的基本信息及其业绩如有虚假,本人愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。
本人签字:
注:完成设计的项目,应提供设计单位的证明件和施工图审查合格证明件。
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