人防工程和其他人防防护设施.doc

附件 3人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表申报单位: XXXXXXXXXXXXXXX (公章) 填报日期: XXXX 年 XX 月 XX 日填表须知一、《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》用于人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质的申请、延续、变更。二、本表要求用计算机打印, 纸张应为 A4 纸。格式规范, 不得涂改。三、申请单位应按要求逐项填报有关内容,需提交表中未列出的内容时,可在附件材料中说明。各页如纸张不够,可加附页。四、申请单位填报材料必须真实,如有虚报、造假行为,一经查实,将按有关规定严肃处理。单位法定代表人声明本人郑重声明: 本单位此次填报的《人防工程和其他人防防护设施设计乙级资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的, 同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为, 此次资质申请提供的资料如有虚假,本单位愿接受民防行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。单位法定代表人: (签名) (公章) 年月日单位基本情况单位名称单位地址单位性质邮政编码营业执照注册号工商注册地组织机构代码注册资本(万元) 法定代表人法定代表人联系电话技术负责人学历职称设计年限所学专业执业资格初次取得建筑工程设计资质时间已具备建筑工程设计资质全员情况人员总数:人,设计人员:人,超过 60岁人员:人高级职称:人,中级职称:人,初级职称:人注册执业情况注册建筑师: 人,其中:一级人,二级人注册结构师: 人,其中:一级人,二级人注册防护工程师: 人,其中:建筑专业一级人,二级人; 结构专业一级: 人,二级人;暖通专业一级人,二级人; 给排水专业一级: 人,二级人;电气专业一级人,二级人; 防化专业一级: 人,二级人。人防工程设计业绩工程名称建筑面积防护等级战时功能项目负责人业务成果(包括获奖情况、专利情况,编制行业标准规范情况) 设计人员情况一览表姓名性别年龄学历职称所学专业执业注册类别执业注册证书号工程设计年限身份证号注:此表可附页法人代表情况姓名年龄性别民族照片籍贯文化程度专