糖尿病诊疗规范方案.pdf

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糖尿病诊疗规范
【概述】
糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和(或)
周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症,以及由于长期代
谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而
危及生命,而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残
或致死的主要原因,应及早进行防治。
【临床表现】
,有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏
力(三多一少)症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木,女性患
者可伴有外阴瘙痒。
,在体重减轻前
常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期,可出现午餐或晚餐前低血糖症
状。但不少患者可长期无明显症状,仅于体检或因其他疾病检查始发现
血糖升高,或因并发症就诊才诊断为糖尿病。
【诊断要点】
㈠糖尿病的诊断标准(ADA1997或WHO1999)
*≥
(200mg/dl),或
△血糖≥(140mg/dl),或
(OGTT)2小时血糖≥(200mg/dl)。
注:*随时血糖指一日之中任何时间采血,不考虑与餐前的时间关系;
△空腹指禁食8小时以上;~,<
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。
㈡分型、病情及并发症的评估
(1型、2型、
特殊类型及妊娠糖尿病)。
。
。为此应进行以下检查:
⑴糖化血红蛋白测定(A1):有条件的每位新诊断的患者均应常规
C
测定,以后每年至少2次,或每季度1次。
⑵胰岛功能试验(包括糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验),可
每年查1次。
⑶微量蛋白尿:微量白蛋白(MA)、β-微球蛋白(β-M)、转铁蛋
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白(TRF)、免疫球蛋白(IgG),可每3个月查1次。
⑷血生化,包括肝肾功能、血脂(三酯(TG)、胆固醇(CHOL)、
高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)可每月查1次)、血尿酸等。
⑸血压,BMI,心电图,眼底,神经传导速度等。
在缺乏上述检查条件的单位,医师在判断糖尿病的类型及病情评估
方面在很大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难,
判断的准确性受到影响。
【治疗方案及原则】
㈠糖尿病知识教育和饮食管理
⒈患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。
,减少食物中脂肪尤其是饱和
脂肪酸的含量,增加食物中纤维含量,使食物中碳水化合物、脂肪和蛋
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白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严,消瘦者可偏宽,且蛋白
质摄人量可适当增加。减少钠摄人,饮酒宜少量。
㈡无严重或活动性并发症者
鼓励适当增加体力活动。
㈢戒烟
㈣降糖治疗
:一般要求空腹及餐后血糖控制达标,按ADA(2002)或IDF
西太区目标,空腹空腹血糖(FPG)<,餐后血糖(PPG)<
/L,A1<7%或<%。妊娠糖尿病FPG≤,1hPPG≤
C
/L,2hPPG≤。特殊情况如老、幼、已有较重晚期并发症或
反复发作低血糖者,血糖控制标准可适当放宽(FPG<,
PPG<12mmol/L)。
(MNT)及动疗法运1个月血糖控制不达标
者,应在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。
(1)口服降糖药:
口服降糖药物根据作用效果的不同,可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲
类、格列奈类、DPP-VI抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二
酮类、α-糖苷酶抑制剂)。
①二甲双胍
~。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖,但
二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的
危险性。二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应,双胍类药物罕见的严
重副作用是诱发乳酸酸中毒。肾功能不全(血肌酐水平男性>,
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女性><60ml/min/)、肝功能不全、
严重感染、缺氧或接受大手术的患者,为禁忌。在作造影检查使用碘化
造影剂时,应暂时停用二甲双胍。
②磺脲类药物
磺脲类药物用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖
尿病病人。~,~15mg/d,格列齐特
40~320mg/d、格列吡嗪5~30mg/d,格列喹酮30~160mg/d。有肾功能
轻度不全的患者,宜选择格列喹酮。患者依从性差时,建议服用每天一
次的磺脲类药物。
③噻唑烷二酮类药物
主要有罗格列酮4~8mg/d和吡格列酮15~45mg/d。该类药品与胰
岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。因罗格列
酮的安全性问题尚存在争议,应评估心血管疾病风险,在权衡续用药利
弊后,方可继续用药。
④格列奈类药物
~6mg/d、~6mg/d和米格列奈。本类
药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖,此类药物需在餐
前即刻服用。
⑤α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的
患者。国内上市α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖50~150mg/d,伏格列波糖
~6mg/d和米格列醇。
上述各类可单用或联合应用(两种或三种),并可与胰岛素合用,联
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合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择,取决于病
情(血糖高低,系空腹或餐后高血糖,胰岛功能,肝、肾功能,并发症,
肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。
注:每类口服降糖药可选择使用一个品规,同期使用的口服降糖药
应不多于四个品规;同时使用胰岛素的,使用胰岛素与口服降糖药的品
规数量合计不多于四个。
(2)胰岛素:
①适应证:
1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,而且需终生胰岛素替代
治疗;
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血
糖仍然未达到控制目标,即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般
%时,就可以
考虑启动胰岛素治疗;
对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者,应该把胰
岛素作为一线治疗药物;
在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者),出现无明显诱因
的体重下降时,应该尽早使用胰岛素治疗;
2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、
脑血管意外等);
妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时;
2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症;2型糖尿病合并急性
并发症,如酮症酸中毒、高渗综合征。
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②基础胰岛素:当仅使用基础胰岛素治疗时,不必停用胰岛素促分
泌剂。
使用方法:继续口服降糖药物治疗,联合中效或长效胰岛素睡前注
射。。根据患者空腹血糖水平调整胰岛
素用量,通常每3~5天调整一次,根据血糖的水平每次调整l~4个单位
直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbAc不达标,应
l
考虑调整胰岛素治疗方案。
③预混胰岛素:可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次
注射方案时,应停用胰岛素促泌剂。
使用方法:
每日一次预混胰岛素:·d,晚餐
前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整一
次,根据血糖的水平每次调整1~4个单位直至空腹血糖达标。
每日两次预混胰岛素:~·d,
按l:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖,早餐后血糖和晚
餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,每3~5天调整一次,
,直到血糖达标。
④多次皮下注射
在上述胰岛素起始治疗的基础上,经过充分的剂量调整,如患者的
血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖,需进一步优化治疗方案。可以
采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治
疗
餐时+基础胰岛素:根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三
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餐前的胰岛素用量,每3—5天调整一次,根据血糖水平每次调整的剂量
为1~4单位,直到血糖达标。
每日三次预混胰岛素类似物:根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行
胰岛素剂量调整,每3~5天调整一次,直到血糖达标。
用法:一般于餐前30min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早上
一次注射(通常长效和短效胰岛素各占1/3和2/3,或用预混胰岛素);
②病情较重或胰岛素用量大于30U/d者,应每日早晚各1次或每餐前各
1次;严重者每日3~4次或使用胰岛素泵。
⑤胰岛素最常见和严重的副作用为低血糖,治疗时务必进行血糖监
测。
注:每类胰岛素可选择使用一个品规,并且同期使用的胰岛素应不
多于二个品规。
(五)降压治疗
约20%~60%的糖尿病患者伴高血压,对糖尿病高血压者应强化降压
治疗,对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关
重要。降压目标:<130/80mmHg伴糖尿病肾病者,收缩压降至125/
75mmHg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单用,
或与β受体阻断剂或利尿剂或钙通道拮抗剂合用。
(六)调脂
合并单纯甘油三酯(TG)增高或高密度脂蛋白(HDL-C)低者应用贝
特类,如菲洛贝特(力平之,微粒化力平之),200mg/d。TG及胆固醇均
增高者应用他汀类治疗,使目标达TG<,总胆固醇
<,HDL-C>,低密度脂蛋白(LDI-C)<。
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(七)抗血小板治疗
可用肠溶阿司匹林50~150mg/d,以减少心脑血管事件的发生率。
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