55项护理诊断.pdf

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护理诊断是护士经过收集资料、
料后做出的临床判断,
结果而选择护理措施的基础。(具体说明)
理程序的重要内容,
.持家能力障碍
理计划进行效果评价的依据。7
二、营养
完整的护理诊断包括名称,定义,诊断依据,(Nutrition)

相关因素。

护理诊断的陈述,格式:诊断名称,病
:低于机体需要量
因,:高于机体需要量
护理问题P(problem):高于机体需
病因E(etiology)要量
症状或体征S(symptomsorsigns)
例:体液过多(P),皮肤绷紧发亮(S)
功能不全有关(E)
或PE格式,如:睡眠型态紊(P)
变有关(E)三、排泄(Elimination)
合作性问题:
.尿潴留
是合作性问题,最基本的识别标志是这个并18

发症是否可以通过护理措施预防和处理,可

以通过护理措施预防和处理的属于护理诊

断,
于合作性问题。
眼科常见护理诊断:





.气体交换受损
潜在并发症伤口感染30
四、活动/休息(Activity/rest)
排便异常便秘

舒适的改变疼痛

潜在并发症视力障碍





进食/沐浴/

有处理质量方案不当/


附一155项护理诊断览表-(
分类法Ⅱ排列〉

一、健康促进(Healthpromotion)


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:隐匿性反应
:复合性反应

(具体说明类型:
肾脏、大脑、心、肺、
胃肠道、外周)
五、感知/认识(Perception/cognition)


(具体说明:视觉、
觉、运动觉、味觉、触觉、嗅觉)






六、自我感知(Self-perception)







、生活准则(Lifeprinciples)

七、角色关系(Rolerelationship)



、安全/防御(Safety/protection)

(酗酒)








八、性(Sexuality)


九、应对/应激耐受性(Coping/
tolerance)险

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。

【相关因素】
①代谢率增加性疾

、肿瘤、感染、甲状腺功能亢进、外伤等;

②消化吸收障碍性疾病;③吞咽、咀嚼困难,

、脑血管疾病等。

、药物、放射线
。
十二、舒适(Comfort)
①营养知识缺乏;②情


;
十三、成长/发展(Growth/development)
③因经济困难、运输障碍或意外导致食物缺

乏;④民俗文化的饮食型态摄入量过少。

①婴儿或儿童的父母缺乏
附二护理诊断内容举例喂养知识;生长发育迅速,需要量增加。②
青年人有神经性厌食、节食过度。③老年人
一、营养失调:低于机体需要量
缺齿、味觉迟钝或缺乏食物等。
【定义】
二、体液不足
个体营养素的摄入量不能满足其代谢需
【定义】
要量的状态。
个体处于血管内、细胞内或细胞间体液
【诊断依据】
缺失的状态。
主要依据
【诊断依据】
%以上。
主要依据

。
(RDA)。
、小便、皮肤或其他途径排出
、上臂中围均低于
体液量异常增多。
正常值。
,皮肤黏膜干燥,尿量
次要依据
减少。
。
次要依据
、弹
,血纳改变,血压下降。
性差,毛发枯落,肌肉无力,血管脆性增加,
、恶心、食欲下降、体温升高、
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心率增快、意识改变、虚弱等。四、便秘
。【定义】
【相关因素】个体正常排便习惯改变,排便次数减少
、尿崩症等引和(或)排出干、硬粪便的状态。
起尿量增多,高热、呕吐、腹泻、大面积烧【诊断依据】
伤等引起体液丢失。主要依据
,。
引流量过多,大量应用泻药、利尿药、、硬,成形便。
等。次要依据
、呕吐,主诉直肠饱胀感;排便费力;左下腹可触
口腔疼痛等致饮食困难,各种灾难时饮水供及包块;肠鸣音减弱。
给不足,异常活动或天气炎热引起水分丢失【相关因素】
过多,因减肥等采用不当的饮食方式。,内
。分泌疾病,电解质紊乱,营养不良,肛门会
三、体温过高阴、腰背部疼痛性病灶,结肠发育不良等。
【定义】.治疗因素2腹部手术等治疗性限制;
个体体温高于正常范围状态。麻醉药、钙剂、抗生素等药物不良影响。
【诊断依据】.情境因素3活动量少;精神、工作压
主要依据体温在正常范围以上。力大;环境陌生等干扰排便规律。此外饮食
次要依据过细、过精、缺乏纤维素及饮水过少等。
、触摸发热。,没有接
、呼吸频率增快。受定时排便训练。老年人肠蠕动减慢,活动
。量少。
【相关因素】五、腹泻
【定义】
感染性疾病。个体排便次数增多,大便不成形或排出
、水样便的状态。
程,体温升高。【诊断依据】
;剧主要依据排便次数增多(>3次/d小
烈运动,衣着不当等。时松散、水样便)。
。次要依据腹痛,肠鸣音亢进;大便量
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增多及颜色变化;有里急后重感。危险因素存在。
【相关因素】【相关因素】
、
泌代谢性疾病、营养性疾病等。反射、吞咽反应迟钝。
、
食等。插管等。
;环境改变(,
土不服等);焦虑及应激状态。胃内容物反流。
,、口、颈部手
食添加不当;老年人胃肠及括约肌功能减退。术及外伤。
六、进食自理缺陷八、活动无耐力
【定义】【定义】
个体因各种原因进食活动能力受损的状个体因生理能力降低而处于不能耐受日
态。常必要活动的状态。
【诊断依据】【诊断依据】
个体不能将食物送人口腔。主要依据
【相关因素】、呼吸困难。
、肌肉、、不适,心率、血压
病,视力障碍性疾病等。异常。
、无力或虚弱。
施。次要依据
、焦虑等心理障碍,。
活动耐力下降。、眩晕。
,。
年人感知、认知及运动障碍。【相关因素】
七、
【定义】(1)各种疾病造成的缺氧或氧供给相对
个体处于有可能将分泌物或异物吸入气不足。
管、支气管的危险状态。(2)饮食不足或营养不良等所致的能量
【诊断依据】供给不足。
、放疗、化疗所致的
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代谢增加。髓疾病等。
,。
生活方式,。
足。十一、气体交换受损
。【定义】
九、功能性尿失禁个体肺泡与微血管之间的氧和二氧化碳
【定义】气体交换减少的状态。
个体不能预知的、不自主的排尿状态。【诊断依据】
【诊断依据】主要依据
,烦躁不安,易激动,嗜睡。
急于排尿感,,高碳酸血症,血氧饱和度
的排尿。下降。
【相关因素】次要依据慢性缺氧、二氧化碳滞留引起
(视力)、认知障碍。多脏器功能障碍。
。、焦虑。
,如陌生,照顾不当,,出现啰音。
太远或设施不合理等。,心
十、尿潴留律失常。
【定义】,食欲下降。
个体处于膀胱不能完全排空的状态。、蛋白尿、氮质血症。
【诊断依据】、肌萎缩、疲乏无力等。
:血PaO↓、PaCO↑、血氧
22
。饱和度(SaO↓)。
2
。【相关因素】

。减少;呼吸道分泌物黏稠、增多;肺表面活
。性物质减少。
,尿滴沥。
【相关因素】阻,吸氧浓度不适宜等。
均与病理生理因素有关。、手术或认知障碍
,如盆腔手术、脊致呼吸活动异常
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、新生儿吸入性肺【相关因素】
炎,肺透明膜病;老年人肺顺应性下降,①病理生理因素:神
表面活性物质减少。经调节(感觉、运动和感知)功能障碍;组织
十二、清理呼吸道无效缺氧;营养不良;免疫功能降低;血象异常(血
【定义】红蛋白降低,白细胞、红细胞减少,凝血因
个体不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使子、血小板减少等;)皮肤破损等。②心理
呼吸道不能保持通畅的状态。因素。③年龄因素:各年龄组的生理、心理、
【诊断依据】社会适应力有差异,存在受伤的因素。
。①生物因素:病原体
。及人群免疫力。②化学因素:药品、毒素、
次要依据污染物、防腐剂、美容染发剂及乙醇、咖啡
呼吸型态异常(呼吸频率、节律、深度变因、尼古丁等。③物理因素:房屋结构与布
化);烦躁不安,口唇发绀;异常呼吸音。局、室内设施是否合理。④交通、运输方式。
【相关因素】⑤医护人员及社会支持系统状态(人员素
;因疼质、身心状态、医疗机构布局等)。
痛而咳嗽无效;神经系统疾病使咳嗽反射受十四、口腔黏膜改变
抑制或感知、认知障碍。【定义】
。
效;麻醉药、镇静催眠药抑制咳嗽反射;医【诊断依据】
疗性限制卧床过久等。主要依据
、焦虑、恐惧、口腔黏膜破溃、疼痛。
张口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知识。次要依据
。老口腔黏膜充血、水肿、口腔炎、口臭、牙
年人活动少,反射迟饨,咳嗽无力。龈炎、唾液缺乏、口腔黏膜白斑、龋齿等。
十三、有受伤的危险【相关因素】
【定义】、脱水、营养不
个体适应、防御能力降低时,在与环境相良等引起唾液减少性疾病。
互作用中容易受到损伤的危险状态。、术插管、义齿不
【诊断依据】合适;禁食超过24小时;免疫抑制药物等。
、有毒物质、酗
因素存在。酒、口腔不卫生、用口呼吸、缺乏口腔保健
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知识等。(晋升、失业、调换工作、降级)等。
十五、、学习压
【定义】力、与伙伴关系、残疾等;老年人躯体功能
个体因非特异的、不明确的因素引起的下降、退休、经济拮据等。
一种模糊不适感觉的状态。
【诊断依据】

(1)主观表现:有失眠、疲劳、虚弱感
及口干、肌肉紧张、疼痛(尤以颈、背部明显)、
眩晕、感觉异常等。
(2)客观表现:主要是交感神经兴奋症
状,如面色苍白、表情紧张、多动、声音颤
抖及血压升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、
尿频等。

(1)主观表现:忧郁、恐惧、神经质、
控制力差、紧张、不易放松。
(2)客观表现:易激动、哭泣、抱怨、
退缩,缺乏耐性和主动性。
,思维混乱,
健忘,不能面对现实。
【相关因素】
(空
气、水、食物、体息、性、活动、排泄、避
免疼痛)得不到满足的各种病理因素。
、治疗手段对
躯体的威胁;住院、隔离等生活环境改变的
威胁。
、自尊受到威胁;
死亡、离别威胁;搬家、退休、环境污染使
安全受到威胁;角色功能和角色转换的威胁
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护理学院健康评估教研室
2013年10月13日
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