内河船舶船员体检证明.pdf

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出生
申 姓名 性别 籍贯
日期
请
身份证
人 号码
明名称
申
信
所在 □船长和驾驶部 □轮机部
请
息 联系电话：
部门 □其他
人
本人如实申告，不具有下列疾病或者情况：
填
□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕
报
申
□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆
事
告
□开放性结核病和其他严重损害健康的慢性病、传染病
项 照片
事
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
项
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

本人签名：
身 高 体 重
医
左眼: （医疗机构盖章）
疗
视 力
右眼:
机
色盲 （有□ 无□） 色弱（有□ 无□）
构 色 觉 年 月 日
夜盲症（有□ 无□）
填
听 力 左耳: 四 肢 上肢:
— 1 —
写 右耳: 下肢:
事 语言表
血 压
项 达能力
眼病及

其 他
医师结
□符合 □不符合 医师签名
论







内河船舶船员身体条件要求
检查项目 合 格 标 准
船长和驾驶部船员：双眼裸视力 （）及以上，且矫正视
力均能达 ()及以上；
视 力 轮机部船员：双眼裸视力 （）及以上，且矫正视力均能
达 ()及以上。
其他船员：按照轮机部船员标准。
船长和驾驶部船员：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；
色 觉
轮机部船员及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。
听 力 两耳分别距音叉 50 厘米能辨别声源方向为合格。
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血 压 不 高 于 (140/90mmHg) ， 或 者 不 低 于
血 压
（90/60mmHg）者为合格。
四 肢 四肢无运动功能性障碍者为合格。
语言表达能力 语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。
1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格；
眼病及其他
2．无申告事项所列疾病或情况者。


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