医保方案.doc

桂林市医疗保险系统工程
实施方案
前言
医疗保险改革的背景
40多年来,原有经济体制下实行的公费医疗和劳保医疗对保障国家工作人员和职工的身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要作用,功不可没。但是随着社会主义市场经济的发展和体制改革的深化,这种以基本免费为特征的医疗保障制度,在管理体制和运行机制方面的问题日益反映出它的缺陷。
缺乏共同负担医疗费的机制
缺乏医疗费用的制约机制
缺乏分散风险的机制
医疗管理存在诸如管理机构不健全、法律规章制度不完善、管理政出多门,管理效率低下等问题
医疗质量和医疗服务差
随着社会主义市场经济体制的逐步建立,这种制度越来越不适应形势的发展,暴露出严重弊端,已到了难以为继、非改不可的时候了。因此医疗保险(以下简称
“医保”)制度是否完善,在一定程度上是社会经济制度是否成熟的标志,它具有社会经济稳定器与减震器的功能,因此随着社会的进步和生产力的发展,随着社会文明和人的整体素质的提高,社会医保水平必将不断提高。
医保改革的发展过程
1988年3月,根据国务院领导同志的指示,成立了由卫生部牵头的医疗制度改革研讨小组,在广泛调查研究、反复论证的基础上,起草了《职工医疗保险制度改革设想(草案)》,提出我国职工医疗制度的改革方向、试点方案和过渡方案。
1989年3月、丹东、黄石、株洲作为医保制度改革试点;深圳、海南进行社会保障综合改革试点。
1993年11月,中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出,城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担,实行社会统筹和个人帐户相结合;建立统一的社会保障管理机构,社会保障行政管理和社会保险基金经营分开,建立由政府有关部门和社会公众代表参加的社会保险基金监督组织。
1994年1月,国务院总理办公会会议专题研究了医疗制度改革问题,进一步明确提出了“社会统筹与个人帐户相结合”的医保模式是我国医保制度改革的方向。
1994年4月,国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》,根据“试点意见”,国务院选定江苏省镇江市和江西省九江市为职工医疗保障制度改革试点城市。
1996年5月,国务院办公厅转发了国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见。全国有29个省、市、自治区的58个城市申请参加试点,其中已有40个城市医改方案开始运行。到1997年末,1300万职工参加了大病医疗费用社会统筹,103万离退休人员参加了医疗费用统筹。
1998年12月,国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了我国医疗保险体制改革的基本思路和建立基本医疗保险制度的原则,奠定了将来统一全国城镇职工基本医疗保险制度的基础。
桂林医保现状
桂林市医疗改革领导小组和办公室成立于1997年,在随后的时间里,通过对全市大部分参保企业、参保人员、医疗机构的调研,获得了宝贵的基础资料。桂林市医改办近三年的努力已先后完成了参保单位及人员、定点机构的调查和各项医保配套政策的制定和各级报批等工作。
同时,医改办信息技术负责人员在两年的时间里考察了全国主要医改试点城市的医保系统建设和具体实现模式,分析对比了几十家系统开发商提供的方案和选型,为下一步全面推行医疗改革制度作好了充分的准备。
目前,桂林市医疗保险信息系统(以下简称桂林医保系统)范围包括市内五城区,应参加保险的人员约23万,参保单位近2千家,涉及的一级以上医疗机构20家左右,以及定点药店、门诊部及各类医务室200余家,医疗从业人员数千人。桂林医保系统的日常业务规模包括约23万人的动态信息管理、保险费用缴纳及个人医疗IC卡的发放,日均1万多人次的门诊和年均6万人次的住院数据录入、信息的处理加工、医疗费用的审核和结算、基金收支的实时监控、预测分析等。


(一)系统建设目标
桂林医疗保险管理信息系统(以下简称“桂林医保系统”)是用于桂林市职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统主要包括宏观决策和业务管理两部分,服务对象包括参保单位和参保个人,同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持,为参保人员和社会公众提供信息查询服务。系统建设的目标是:
通过建立计算机管理信息系统,实现业务处理计算机化;
通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结,改善医疗保险费用支出的监控手段,为合理控制基本医疗费用的增长,减少医疗资源浪费提供支持;
在地级以上城市建立资源中心数据库,通过网络扫描等方式对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测,对政策执行情况进行评估,加快决策科学化进程,支持医疗保险基金长期安全运行。
(二)系统建设原则
根据“统一规划、