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胸痛的鉴别诊断
宿州市第一人民医院心内科
户学敏
急诊常见症状-重症的警钟 虽然迄今国内尚无确切统计,但医院急诊室几乎每天都有因胸痛而就诊的患者,而且随着冠心病知识的普及,肺栓塞引起普遍关注及动脉夹层的诊断率不断提高,这类患者和其它原因胸痛患者会不断增加。由于上危重症的共同最初表现即胸痛,因此,这是这些重症的警钟,必须使医师和患者警觉起来。
胸痛发生的机理 任何物理、化学、机械和生物的刺激,如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等,均可引起胸痛感觉。另外,由于牵扯痛机制,内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。 胸部包括胸壁各层(皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁层)、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛。所以胸痛是多因性症状。
引起胸痛的主要疾病 非创伤胸痛的病因甚多,神经病变如出疹前的带状疱疹、肋间神经炎、胸髓受压、胸部神经根痛及肋软骨炎、胸椎结核等骨病变;胸腔脏器病变如心绞痛、心肌梗死、冠脉瘤、特发性梗阻性心肌病、心脏瓣膜病、某些先天性心脏病、主动脉窦动脉瘤、主动脉夹层、肺栓塞、原发性肺动脉高压、气胸、胸膜炎;膈疝及纵隔内其它脏器病变如食管炎、食管癌、胃一食管返流、食管憩室、贲门失弛缓症等均可引起胸痛。
主要非创伤性胸痛的病因 心肌病变:稳定性心绞痛、急性冠脉综合征(ACS)、梗阻性心肌病、心肌炎、心包病变。 心瓣膜病变:主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂。 大血管病变:主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压。 肺及气管病变:肺感染、炎症、浸润、气胸、纵隔积气,气管、支气管炎,肺癌。 骨骼与肌肉病变:肋软骨炎、肋间肌拉伤、颈椎、胸椎病变消化系统病变:食管返流/痉挛、食管粘膜撕裂、胆石症、消化不良、胰腺炎。 其它原因:带状疱疹、胸壁肿瘤。
缺血性胸痛的检出 典型症状是重要依据,胸骨后或上腹部挤压、压榨或压迫性疼痛或不适,可向左肩、下颌、左臂、手甚至颈、喉、牙齿射并伴有出汗、无力、恶心或呕哇,这些些症状足以诊断心肌缺血一一即使心电图正常。女性症状大多典型,一旦有典型症状则诊断价值极大。
曾有报告22%的AMI患者的胸痛是尖锐的刺痛,6%有胸膜性胸痛,有1/3心肌缺血的病人没有胸痛而是靠心电图发现。上腹不适虽可能用抗酸药可以缓解,但在50岁以上有CAD史患者中可能是心肌缺血,必须做ECG。糖尿病人,老年患者或精神异常者经常缺乏典型胸痛,对这类患者必须格外注意。有些老年人胸痛不突出,而是呼吸困难,出汗、恶心,显著乏力和头晕。持续时间不足2分,或持续数日的一般不是缺血性胸痛。对一定治疗药物治疗有反应如抗酸药,不能做为肯定或否定心绞痛的依据。
体征在冠脉缺血性胸痛的诊断中价值有限,只有少数人有显著体征,但若出现极有价值如新出现罗音,第3、4心音、心脏杂音、心包摩擦音等。
胸部触痛主要是非心肌缺血性疾病的特征如肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱诊等,但在某些AMI患者亦可出现,因此胸壁触痛并不能排除心绞痛。
心电图是对所有胸痛患者的常规检查50%AMI患者在急诊室时的心电可能是正常的,因此应该在可疑患者加做正后,右侧导联以及持续达数小时的连续监测以期增加ECG敏感性。