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361珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构资格.doc

文档分类：医学/心理学 | 页数：约4页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构资格
申请表
申请单位:__________________
申请时间:__________________
珠海市人力资源和社会保障局制
填报说明
一、要求填写清楚,内容真实。
二、随表附送以下材料(材料不全不予受理):
(一)《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》、法定代表人身份证等原件、复印件(军队医疗机构应提供可对外服务的相关证明材料原件、复印件;开展住院医疗服务的医疗机构,应提供医院等级评审证明材料的原件、复印件)。
(二)医疗服务场所产权证明或租赁合同原件、复印件。
(三)工作人员名册及参加社会保险的凭证、《大型医疗仪器设备清单》、《执业医师登记表》、《注册护士登记表》;
(四)市卫生、物价及食品药品监督管理部门近1年内监督检查合格的证明材料。
注:,医疗机构应提供员工的劳动合同及各类证书原件;、辅助部门及专科情况,各单位根据实际情况填写;、护、药、技等卫技人员。
三、此表为医院类和门诊类医疗机构申请,申请时按各自相关内容填写。
四、此表如不够填写,请另自行附表。
五、本表一式二份。
机构全称
机构代码
设置单位
法人代表
所有制
形式
机构类别
机构等级
登记号
执业时间
核准机关
地址邮编
负责人
联系电话
医疗服务场所使用期限
单位开户银行账号
(社保业务代理银行)
诊疗科目
用地面积
m2
医疗用地
m2
业务用房面积
m
床位数

牙科椅数
注册资金
万元
门诊服务
日均人次
人次/天
上年度门诊量
人次
人均次

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