引进人员健康状况登记表.doc

引进人员健康状况登记表
请认真填写下面的健康方面资料,你曾有下列症状、曾治疗或被告知患有下列疾病:
1、头晕
( )是
( )否
2、持续性头痛
( )是
( )否
3、晕厥
( )是
( )否
4、胸痛
( )是
( )否
5、胸闷
( )是
( )否
6、心慌
( )是
( )否
7、气急
( )是
( )否
8、不明原因皮下出血
( )是
( )否
9、咳血、呕血
( )是
( )否
10、不明原因浮仲
( )是
( )否
11、腹痛、便血、血尿
( )是
( )否
12、癫痫
( )是
( )否
13、眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病
( )是
( )否
14、帕森氏综合症、重症肌无力、多发性硬化症
( )是
( )否
15、肌肉萎缩、脊髓灰质炎
( )是
( )否
16、精神病、精神分裂、精神忧郁症
( )是
( )否
17、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障
( )是
( )否
18、血管畸形、脑动脉血管瘤
( )是
( )否
19、慢性支气管炎、哮喘
( )是
( )否
20、高血压症
( )是
( )否
21、肺脓肿、肺栓塞、肺气肿、支气管扩张、肺结核、尘肺、矽肺
( )是
( )否
22、缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌梗塞、心肌肥厚、主动脉血管瘤、脑血管意外、心律失常
( )是
( )否
23、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝炎、肝脾肿大
( )是
( )否
24、慢性肝炎病人并且肝功能不正常者,肝炎病原携带者或乙型肝炎表面抗原检验阳性者
( )是
( )否
25、胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、溃疡性结肠炎、胰腺炎、胸膜炎
( )是
( )否
26、肾炎、肾病综合症、肾功能异常、尿毒症、肾囊肿、肾下垂
( )是
( )否
27、糖尿病、痛