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急诊宫外孕——肺水肿
刘明红

病例介绍
患者女性,42岁,体重50kg。因“停经43天,下腹痛1天,加重5小时”入院,急诊以“宫外孕、失血性休克”收入院,拟行急诊腹腔镜探查手术。
既往史:患者自诉既往体健,否认“肝炎、结核”等传染病史,否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等。
辅助检查:血HCG:7000 IU/L。
B超示:盆腔大量积液,右附件包块,宫外孕可能。
麻醉诱导
20:00患者入室,神志淡漠,呼吸深快。
心电监护:HR :88次/分, BP:103/45 mmHgSO2%:99%,
心电图Ⅱ导联示ST段压低,尿袋尿量150ML。
予右颈内静脉穿刺(CVP=4cm H2O),左桡动脉穿刺测压。
全麻诱导用药:丙泊酚60mg,罗库溴安40mg,舒芬太尼20ug,,过程平顺。
听诊双肺呼吸音对称,略粗,气道压力18cm H2O,呼吸参数: IPPV模式,VT:450ML,f=12次/分,I:E=1:2,FiO2 50%。
术前血气分析
术中静吸复合麻醉维持:
丙泊酚 4-6 mg/kg·h + 瑞芬太尼 - ug/kg·min + 七氟醚 1%
手术开始前动脉血行血气分析结果:pH: K+:
pCO2:(35-45) Na+:
pO2:(80-100) Cl-:
HCO3-: (-) Ca++:
BE-:(-3~+3) Glu:
Hct:(-45) Lac:(-)
渗透压mOsm/L:266(280~310)
术中处理
遂致电血库紧急备血 6U,新鲜冰冻血浆600ML,等血期间(约10分钟)。容量治疗:乳酸林格氏液500ML+羟乙基淀粉500ML扩容。
20:20主刀嘱头低脚高位,手术开始,此时BP:130/80mg,HR 80次/分,SO2%:100%。
20:50约30分钟后,腹腔镜气腹压力(14mmHg)下气道压力由术前18cmH2O缓升至 37cmH2O,遂行气道吸引,此时吸出少量白痰,气道压力下降不明显,考虑体位及气腹压力关系,未予重视。
术中
进腹探查:吸引血液总量约 2500ML。
遂予快速补液乳酸林格氏液500ML,输红细胞悬液 1200ML,新鲜冰冻血浆 520ML。
手术结束前,麻醉过程输液总量约 3200ML,尿量 400ML,CVP:6cmH2O。手术历时约90分钟,撤气腹,体位恢复后气道压显示 22cm H2O。
术后拔管
术毕15分钟,患者清醒,呼吸循环稳定,予肌松拮抗(新斯的明2mg+阿托品1mg),肌力恢复满意,气管内吸痰(白痰,量稍大)2次后拔除气管导管。
拔管5分钟后,患者诉呼吸困难,持续咳嗽,血氧饱和度88%。予面罩吸氧,沙丁胺醇喷雾剂处理,稍有好转。观察5分钟后,患者剧烈呕吐一次,呼吸困难加重,咳嗽加剧,听诊双肺广泛湿罗音,血氧饱和度下降,最低至79%。
再次插管进腹
23:10小潮气量辅助呼吸5次后,紧急快诱导气管插管,机控呼吸。呼吸参数--容量控制模式:VT:400ML,f=14次/分,I:E=1:,PEEP:5cm H2O,FiO2 100%。
距手术结束约30分钟,发现腹腔引流袋引出鲜血约500ML,掀开手术铺巾,发现患者腹部膨隆明显,腹壁张力高,即刻电话告知主刀医师。
术者再次腔镜进腹探查:发现腹腔肠胀气,水肿明显,空回肠广泛扩张(图1),蠕动差,扩张肠管占据大部分腹腔,手术及周边临近部位未见明显出血,腔镜探查肠道未见肿瘤等梗阻可能因素。
图1
术后血气分析
普外科急会诊:建议胃肠减压,密切观察生命体征。同时急查血气分析:
pH: K+:
pCO2: Na+:
pO2: Cl-:
HCO3-: Ca++:
BE-: Glu:
SO2c: Lac:
Hbc:
Hct:(37-43)
渗透压mOsm/L:272