12~30月龄儿童健康检查记录表
姓 名: 编号□□□-□□□□□
月(年)龄
12 月龄
18 月龄
24 月龄
30 月龄
随访日期
体重/kg
上中下
上中下
上中下
上中下
身长(高)/cm
上中下
上中下
上中下
上中下
体格检查
面色
1 红润 2 其他
1 红润 2 其他
1 红润 2 其他
1 红润 2 其他
皮肤
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
前囟
1 闭合 2未闭
cm× cm
1 闭合 2未闭
cm× cm
1 闭合 2未闭
cm× cm
——
眼睛
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
耳外观
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
听力
1 通过 2 未通过
——
1 通过 2 未通过
——
出牙/龋齿数(颗)
/
/
/
/
胸部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
腹部
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
四肢
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
步态
—————
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
1 未见异常 2 异常
可疑佝偻病体征
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
1 无 2 肋串珠
3 肋软骨沟
4 鸡胸 5 手足镯
6“O”型腿
7“X”型腿
——
血红蛋白值
——
g/L
——
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素 D
IU/日
IU/日
IU/日
——
发育评估
“再见”或“欢迎”动作
小物品
“爸爸”或“妈妈”
3 个物品的名称
/
台阶
2-3 个字的短语
、刻板
两次随访间患病情况
1 无
2 肺炎次
3 腹泻次
4 外伤次
5 其他
1 无
2 肺炎次
3 腹泻次
4 外伤次
5 其他
1 无
2 肺炎次
3 腹泻次
4 外伤次
5 其他
1 无
2 肺炎次
3 腹泻次
4 外伤次
5 其他
转诊建议
1 无 2 有原因:
机构及科室:
1 无 2 有原因:
机构及科室:
1 无 2 有原因:
机构及科室:
1 无 2 有原因:
机构及科室:
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