雇主责任保险核保核赔手册.doc

一、接受报案
报案管理实行保险服务专线接受报案的集中管理方式,营业部、分公司接受报案、公司员工帮助客户报案或其它途径接到客户报案的均要通过服务专线,由专线信息员进行接受报案的工作程序。
(一)询问案情
专线信息员接到报案时,应详细询问投保险种及附加险、被保险人名称、保单号码、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系电话及方式等情况。
(二)查询承保、理赔信息
客户报案险种已进入核心业务处理系统的,专线信息员应立即进入该系统,查抄保单、批单等有关单证,了解客户承保及以往理赔情况;客户报案险种未进入核心业务处理系统的,直接进行记录;客户报案险种已进入核心业务处理系统,但在系统中未查到任何承保、理赔信息的,询问客户是否在我公司投保,经客户确认后,进行记录。后两种情况要进行手工查抄保险单底的工作。查询内容:保险单底、批单副本、缴费情况、分保情况以及以往有关承保、理赔的信息,以便了解被保险人的保险情况。
(三)报案登记
在确认客户的出险标的系我公司承保,或无法确认其一定不在我公司承保的情况下,接受报案的专线信息员应及时按报案画面项目登入有关内容,进行报案登记处理。报案险种未进入核心业务处理系统的要在《出险报案登记表》上记录出险情况、客户及承保等有关信息。
(四)通知查勘定损
1、对于待查勘定损地点在覆盖范围内的报案,依据出险报案信息,需要赴现场查勘的,应迅速安排出险地公司查勘定损,非正常上班时间通知值班查勘定损人员。同时,对于一些特定/重大出险案件,立即通知上级公司参与查勘定损。
2、对于查勘定损地点在覆盖范围外的报案,依据出险报案信息,应迅速通知相关人员安排查勘定损,非正常上班时间通知值班查勘定损人员。
(五)重大案件上报
根据授权经营管理规定,对于超出本级理赔权限的案件,应及时报上级公司,并按照上级公司的指示办理。
二、查勘定损
(一)查勘定损工作程序
1、查勘定损人员接到专线信息员通知后,应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对,如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内,雇员伤亡是否属于承保的责任范围、索赔是否失效等情况,初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范围。对于明显不属于保险责任的情况,应与客户明确说明,并耐心细致地向客户做好解释工作。同时通知专线信息员在报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由,并进行立案前的拒赔处理。
2、与被保险人联系,了解事故的概况和性质,根据情况决定是否勘查事故现场,或者进行必要的事故调查。需勘查事故现场的由两人完成。对复杂的事故可以通知医疗跟踪人员介入,根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因,做出鉴定,调阅、封存被保险人有关记录。
3、对附加险受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保险人的,查勘定损员应索取起诉状、仲裁申请书及其他法律文书,询问被保险人是否已委托律师介入司法程序,并根据情况建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理。
4、在规定的时间内向专线信息员反馈案件定损情况。
5、在规定的时间内整理并移交查勘定损资料。
(二)现场查勘
对于需要现场查勘的,查勘定损人员要在充分把握承保情况的前提下,及时赶赴现场,进行现场查勘,以掌握第一手资料,确保理赔工作的准确无误。现场查勘应制作查勘笔录,并签字确认,查勘人员不得少于2人。鉴于雇主责任险业务的特殊性,涉及人身伤亡的情况,很难做到及时查勘第一现场,应在了解案情后,马上到第二现场(如医院等地)查勘。查勘完毕后要尽快根据查勘情况缮制查勘报告。现场查勘内容:
1、调查出险时间、地点、原因
调查出险时间:了解事故发生的具体时间,对接近保险起讫期出险的案件,应慎重查实。
调查出险地点:对发生事故的第一现场要仔细勘察,绘制现场查勘平面图。要细致了解现场有关人员,作详细现场询问记录。对于人身伤亡进行第二现场查勘的,要对受伤人员及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解。
调查出险原因:要深入调查,收集证据,索取证明,详细调查事故发生的原因,是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。
2、现场拍照
现场查勘过程中,查勘人员应进行必要的现场拍照。照片应显示出险地点、现场概貌、人员伤亡情况等。必要时应拍摄特写镜头
3、估计损失情况
详细了解人员伤亡情况,对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况,逐项核实,并根据被保险人应承担的责任,概算赔偿金额。
(三)查勘定损注意事项
1、要注意查看被保险人的工资表、考勤表及受伤雇员的身份证,以确定受伤人员是否是被保险人雇员。
2、对于异地出险的,承保公司因故不能前往现场查勘,应及时与当地公司联系委托查勘事项。如是境外出险,境外有公司驻外机构或授聘代理人的,应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验