医保政策解读.pptx

医保政策解读城镇职工医疗保险城镇居民医疗保险多层次的医疗保障体系城镇职工医疗保险(地市级统筹)参加对象为:市区统筹范围内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等各类用人单位的职工(雇工)和退休人员。失业人员和城乡各类灵活就业人员。城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险分为基本医疗保险和住院保险二大类险种,其中基本医疗保险包括普通门诊(含定点药店购药)、住院(包括急诊留院观察、家庭病床)、特殊病种治疗(住院不享受)待遇三类,住院保险无普通门诊医疗待遇。另外,还有各类统筹人员(离休干部、二等乙级以上伤残军人和离休干部配偶等)城镇职工医保年度:每年的5月1日—次年的4月30日城镇职工医疗保险普通门诊待遇:普通门诊待遇为账户段、自负段、共负段的三段通道式(不封顶)。⑴账户段由当年个人账户支付,企业和个人参保人员的每月当年个人账户计入标准,当年账户在年度结束时未用完,在下一年度开始时自动转为历年账户。城镇职工医疗保险⑵自负段当年账户用完,进入门诊自负段,费用由个人自负,自负段标准为:45周岁以下:900元45周岁以上:600元退休人员:300元机关、事业单位参保人员的门诊自负段由公务员补助金按共负段标准进行补助。门诊自负段的个人自负费用可由历年账户支付城镇职工医疗保险⑶共负段门诊自负段到达规定额度后,进入共负段,共负段的报销比例如下:社区医院:在职报销86%、退休人员报销92%三级医院:报销75%其他医院:报销80%共负段的个人承担部分可由历年账户支付。城镇职工医疗保险普通门诊待遇(定点药店购药)⑴非处方购药参保人员可用个人账户资金在定点药店直接购买《宁波市城镇医保非处方药药品目录》内的非处方药,每次购药限额100元。非处方购药必须在个人账户有余额的情况下进行。⑵处方购药参保人员可持盖《外配处方专用章》的定点医院处方至医保定点药店进行处方购药,其报销比例与出具外配处方的医院门诊就医待遇一致(外配处方购药计入门诊定额考核,并遵循急性病3天量,慢性病医保不超过7天量)。城镇职工医疗保险住院医疗待遇参保人员年度内住院费用累计后分段支付⑴起付线起付线由个人自负,起付线标准为:三级医院:1200元二级及其他医院:600元社区医院:300元年度内多次住院的,起付线按住院就医的最高级别医疗机构计算一次(即最高1200元)。机关、事业单位参保人员的住院起付线由公务员补助金补助80%。住院起付线的个人自负费用可由历年账户支付。城镇职工医疗保险