请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏①请求人姓名或名称联系人姓名电话邮政编码地址②专机利代理构代理机构名称代码邮政编码电话地址代理人1姓名代理人2姓名工作证号工作证号电话电话③根据专利法第四十八条规定请求给予实施下述专利的强制许可第五十条专利号申请日年月日专利权人发明创造名称④请求强制许可理由⑤附件清单请求人具备实施条件的说明材料未能以合理条件与专利权人签订实施许可合同的证明文件⑥请求人或专利代理机构签章⑦专利局处理意见年月日年月日
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