常见护理诊断及措施.doc

常见护理诊断及措施篇一:护理诊断及相关护理措施患者姓名:吕彩文床号:21年龄:56性别:女住院号:88517诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心功能Killip分级I级、高血压病2级极高危人群、2型糖尿病病史摘要:患者因间断性胸闷10小时,胸痛4小时于2012年10月4日16时55分拟急性心肌梗死收入院。入院后给于一级护理,低盐低脂糖尿病饮食,告病危,绝对卧床休息,吸氧,:P1:舒适度的改变:胸闷、胸痛与心肌急剧缺血、坏死有关I1:1)保持病室环境安静,避免不良刺激,稳定其情绪,减少心肌耗氧2)持续吸氧,以增加心肌氧的供给3)遵医嘱必要时给予止痛药物,做全导联心电图,心电血压监护,观察心肌缺氧的改变O1:病人胸闷缓解P2:心输出量减少与心肌坏死有关I2:1)尽可能叫少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素2)控制水钠摄入量和输液速度并记录3)监测心率、心律、血压、脉搏、尿量O2:病人心输出量改善,生命体征平稳P3:气体交换受损:与胸闷胸痛有关I3:1)协助患者Q2h翻身2)给予有利于呼吸的卧位,如半卧位3)保持病室的空气新鲜,定时通风换气,必要时给予吸氧O3:患者气促缓解。P4:活动无耐力:与心输出量减少有关I4:1)将病人日常物品放于容易取放的位置2)根据病情安排的适当的活动,活动时注意观察患者心率,心律,血压,呼吸,面色发现异常立即停止活动,予以卧床休息,通知医生3)让患者了解活动无耐力的原因和限制活动的必要性,避免使心脏负荷突然加重的因素4)指导病人每2h进行肢体活动,防止静脉血栓形成O4:患者可进行适当的活动P5:焦虑:与病情复杂有关I5:1)耐心解释病情,消除心理紧张和顾虑,积极配合治疗和得到充分的休息。2)供安全和舒适的环境,促进病人对治疗护理的信赖。3)指导病人作缓慢深呼吸。4)创造轻松和谐的气氛,保持良好心境。O5:患者能运用有效机制减轻焦虑程度。P6:便秘——与活动减少、环境改变有关I6:1)遵医嘱给予通便药物,帮助患者排便2)饮食应适量进食粗纤维食物,多食新鲜蔬菜水果。3)按摩腹部,促进胃肠蠕动,利于排便。O6:患者排便未正常。P7潜在并发症—猝死I71)严密观察患者的心电监护情况2)备好一切急救物品,并协助医生做好抢救3)向患者及家属解释好可能发生猝死的原因O7无猝死发生P8:潜在并发症:心力衰竭I8:1)向病人解释心衰的诱发因素及预防措施2)突然出现急性心衰,应立即采取急救措施:3)严格掌握输液速度,控制液体出入量,严格记录O8:患者未出现心力衰竭P9:潜在并发症:出血,与使用抗凝治疗有关I9:1)严格遵医嘱使用抗凝药物2)察皮肤、黏膜,穿刺点有无出血现象及意识改变3)集中治疗,避免反复采血或静脉穿刺,肌肉注射O9:患者无出血现象P10:潜在并发症:心源性休克I10:1)严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等并做好记录2)察病人末梢循环情况,如皮肤温度、湿度、色泽,注意保暖3)保持输液通畅,并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速O10:患者未出现心源性休克健康教育1))合理饮食,适当控制进食量,))注意劳逸结合,按医嘱用药,)::与创伤、骨折、手术切口有关;措施:根据疼痛的刺激源,给予不同的方法,如遵医嘱给予止痛剂,护患沟通,转移患者对疼痛的注意力,或采用中医疗法,针刺止痛、按摩等以活血化瘀,疏通经络等,也有很好的止痛效果,也可物理止痛,如冷疗、热疗等。:与角色突变,未接受相关知识有关;措施:根据患者的健康状况,疾病的性质、原因、向患者及家属宣教医学知识,介绍有关治疗护理的方法和意义,、恐惧:与意外受伤,无思想准备,担心不良预后有关;措施:鼓励患者讲出自身感受(心理、生理等)给予针对性处理,介绍疾病相关知识,讲解成功病例,鼓励患者有战胜疾病的信心。:与疾病和治疗限制,骨折后患肢功能受限有关;措施:指导病人使用呼叫器,将常用物品放置病人易取到的地方,及时给予生活上的护理,协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等,使其进行力所能及的自理活动,鼓励病人完成病情允许的自理活动或部分自理活动,使病人的生活需要得到满足。:与受伤后肢体功能障碍和治疗限制有关;;与长期卧床有关;:与长期卧床及患肢制动,活动受限和减少有关;措施:医护合作,