临沂市基本医疗保险异地住院备案表单位名称(章):单位编号:姓名性别年龄类别参保人住址联系人电话医保个人编号异地医院医院等级初步诊断住院时间异地住院事由□属异地安置人员□出差□探亲□旅游既往病史发病经过、住院过程及病情摘要说明:填表人(签名):年月日医保经办机构意见:(盖章)年月日注:1、本表一式两份,只作为异地安置人员住院和因出差、旅游、探亲住院的备案用表,系报销资格审批程序之一,由所在单位负责报送市医疗保险经办机构。2、参保患者须在异地入院三天内向所在单位报告,并由其所在单位一周内到市医疗保险经办机构办理异地住院备案手续。3、报销时,须提供本表和住院病历及医嘱复印件、手术记录复印件、有效报销单据、费用明细清单、检查检验报告单等。
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