病例-带状疱疹(男).doc

Xx医院院住院病历姓名xxx性别男年龄37岁婚姻已婚民族汉职业农民住址xx县xx村入院日期2012-06-02记录日期2012-06-0210AM病史陈述者;本人可靠程度可靠主诉:右上肢手背出现疱疹一周伴疼痛。现病史   患者一周前,无明显诱因左上肢手背出现疱疹有疼痛、灼热感、。在外院诊治,以“带状疱疹”给予“抗病毒药物口服及外用药。疱疹疼痛缓解。今来我院门诊就诊,门诊以“带状疱疹”收住入院。既往史  平素身体健康,否认其他急性传染病史。否认手术外伤史,否认其它性内科病史,否认药物及食物过敏史,个人史生长于XX农村,务农为生,平素生活规律,无不良生活嗜好,未到过牧区,疫区,无牛,羊,犬无密切接触史。月经史婚姻生育史适龄婚姻,子女配偶均身体健康。家族史  家族成员身体均健康,否认家族遗传病及传染病史体格检查一般状况  ℃,脉搏72/min,呼吸20/min,血压115/80mmhg,发育正常,营养中等,自由体位,神志清楚,精神欠佳,检查合作。皮肤   右上肢手背有少量细小疱疹,呈带状群集分布,疱液清,部分水疱破溃糜烂,同时有群集性点状色素沉着,也呈带状分布,双侧腋窝淋巴结无肿大。淋巴结   全身浅淋巴结不肿大,亦无压痛。头部头颅:大小、形态无异常,无疖痈。眼部:两眼眼裂大小对称,两眼球活动自如结膜轻度黄染,瞳孔双侧等大同圆,对光反应存在,调节反应正常。耳部:耳廓无畸形,耳屏无压痛,外耳道无溢液,两侧乳突无压痛,双耳听力佳。鼻部:外观正常,鼻腔通气好,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,各鼻窦区无压痛。口腔:呼气无恶臭,口唇红润,无发绀,未见疱疹,口角无皲裂,牙齿排列整齐,无缺损或龈蚀;牙龈无渗血、渗浓,无色素沉着。舌质红,舌苔黄腻,伸舌无偏位或震颤。口腔粘膜轻度黄染,未见斑疹、出血溃疡、假膜。但无分泌物。咽部无充血水肿,咽部反射及软腭运动正常,悬雍垂居中。颈部:柔软,两侧对称,未见异常搏动及静脉怒张,气管居中。甲状腺不肿大,无震颤及血管杂音。胸廓:无畸形,双侧对称,运动如常,肋弓角约90º。胸壁无肿块,未见扩张血管。肺脏   视诊:呈胸式呼吸,节律及深浅正常,呼吸运动双侧对称。  触诊:语言震颤两侧相等,无摩擦感。  叩诊:反响正常,肺下界大肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。  听诊:呼吸音及语音传导双侧对称,无增强或降低现象。无摩擦音及罗音。心脏   视诊:未见心尖搏动及心前区膨隆。触诊:心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动,震颤及摩擦感。  叩诊:左右心界正常,大小如右表锁骨中线距正中线9cm。  听诊:心率72/min,律齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦音。腹部  视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲张及蠕动,脐部下凹。手   触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块,异常搏动及波动,肝下缘在右锁骨中线肋缘下2cm,剑突下5cm,边缘纯,质中等,表面光滑,触痛中等。胆囊、脾、双肾均未触及。  叩诊:肝浊音上界右锁骨中线第五肋间,:肝区有叩击痛。脾浊音界不扩大,腹部无过度回响及移动性浊音。  听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声。肝、脾区无摩擦音及血管杂音。外阴及肛门未查脊柱及四肢   脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、