违章指挥违章操作引发伤亡事故.docx

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违章指挥违章操作引发伤亡事故
违章指挥违章操作引发伤亡事故
　　事故时间：2009年8月24日6时20分
　　事故类别：煤气中毒
　　伤亡情况：三人死亡，一人重度、二人轻度中毒
　　事故经过：
　　2009年8月24日15时30分，临汾志强钢铁有限公司炼铁厂厂长车××在2#高炉值班室召集副厂长郝××、车间主任谭××、煤气技师王××、2#高炉炉长卢××。召开1#高炉烘炉由2#高炉供煤气转为3#高炉供煤气专题会，会议决定：2#高炉空料线停炉，要将3#高炉煤气引到1#高炉，会议同时强调由调度通知3#高炉配合切断煤气来源后进行，具体工作由技师王××负责。
　　2#高炉休风以后，技师王××安排由热风工卢××、田两职工负责关闭2#高炉除尘箱体所有眼睛阀；由另两名热风工逯××、田××负责关闭2#眼睛阀。要实现3#高炉煤气引到1#高炉，必须要打开3#眼睛阀。到了3#眼睛阀下面，发现煤气压力高，煤气压力表显示25KPa，去3#高炉联系。17时40分3#高炉热风班长杨××接到了1#高炉要引煤气通知，便去现场配合，王××通知杨××把4#煤气蝶阀关闭（4#阀与3#阀在一个管道上，关4#蝶阀目的是降低管道内煤气的压力），并说什么时候开等他的电话。4#煤气蝶阀关闭以后，煤气压力表显示2KPa，王××顺手将煤气压力表下面的排污阀开了一下（煤气压力表、排污阀通过三通连接），然后再关闭，此时煤气压力显示为零，就开始组织热风工上高位平台，进行翻3#眼睛阀操作。
　　逯××、李××、田××、卢××四人带上煤气报警器、两套防毒面具上到了3#眼睛阀平台（），现场测试煤气报警器不报警，带着防毒面具工作不方便，就摘掉了防毒面具。李××、田××很快将控制眼睛阀的两根丝杠松开（共三根丝杠，成120度夹角分布），逯××用一个扳手、一个管钳拧不动西面的丝杠，田××就用大锤在东面砸，此时眼睛阀松动了10cm左右，突然一股煤气从松动的法兰