艾滋病调查问卷(新).doc

艾滋病调查问卷(新).doc健康调查问卷（DUS）
A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）
单位（监测对象具体征集单位）
A02哨点类型 DUS
AO3哨点所在地彳丁政区划国标码 □□口□□口
A04 问卷编号 □□□（001—999）
A05调查日期 □□□》□□月□□日
A06样本来源 ①强制戒毒所 ②社区
你好，我叫……，来自……。我们正在进彳丁一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和彳丁为状况。 请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你 10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希 望你支持我们的工作。谢谢！
询问调查对象：请问你最近是否参加过此项调查？若回答“是”则结束此次访问。
B02出生年
年
B03婚姻状况
①未婚
②在婚
③同居
④离异或丧偶
B04户籍所在地
①本省
②外省（请注明
省）
③外籍（请注明
B05民族
族
B06文化程度
①文盲
②小学
③初中
④高中或中专
B01性别 ①男 ②女
—国）（跳至B06）⑤大专及以上
C01 一个感染了艾滋病病毒的人能从外表上看出来吗？
①能
②不能
③不知道
C02
蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？
①会
②不会
③不知道
C03
与艾滋病病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病吗？
①会
②不会
③不知道
C04
输入带有艾滋病病毒的血液会得艾滋病吗？
①会
②不会
③不知道
C05
与艾滋病病毒感染者共用注射器有可能得艾滋病吗？
①可能
②不可能
③不知道
C06
感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？
①可能
②不可能
③不知道
C07
正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？
①可以
②不可以
③不知道
C08
只与一个性伴发生性行为可以减少艾滋病的传播吗？
①可以
②不可以
③不知道
以下问题，对于在戒毒所内调查的吸毒者，有关行为发生时间段均指其入所前相应时间段内有关行为的状
D01你目前主要使用哪种毒品？（可选一或两项）
①海洛因 ②可卡因 ③鸦片④大麻⑤吗啡
⑨摇头丸⑩麻古 ⑪其它（请注明）
⑥冰毒
⑦杜冷丁
⑧K粉（氯氨酮）
D02你注射过毒品吗？
①是
②否（跳至E01）③拒答
D03最近一个月，你注射过毒品吗？
①是
②否
③拒答
D04你平均每天注射吸毒多少次？
①
次
②拒答
D05你与别人共用过针具吗？
①是
②否（跳至E01）③拒答
D06最近一个月，你注射毒品时与别人共用过针具吗？
①是
②否
③拒答
D07你最近六个月注射毒品时，与别人共用针具的频率如何?
①从未共用
②有时共用
③每次都共用
④拒答
E01最近一个月，你是否有过性彳丁为？
①是 ②否（跳至E03）③拒答
E02你最近一次发生性彳丁为时使用安全套了吗?
①是 ②否
③拒答
（E03至E05题只询问婚姻状况为在婚或同居者）
①是 ②否（跳至F01）③拒答
E03最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生过性行为吗？
E04最近一年，你与她/他（配偶或同居者）发生性彳丁为时使用安全套的频率如何?
①从未使用
②有时使用③每次都用
④拒答
E05你最近一次与她/他（配偶或同居者）发生性行为时使用安全套了吗？①是 ②否
③拒答
F01最近一年，你与商业性伴发生过性行为吗?
F02最近一年，你与商业性伴发生性彳丁为时使用安全套的频率如何?
①从未使用 F03你最近一次与商业性伴发生性行为时使用安全套了吗？
最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务？
G01安全套宣传和发放/艾滋病咨询与检测 G02社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换
G03同伴教育
H01最近一年，你做过艾滋病检测吗？
H02你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果）
②有时使用
①是
③每次都用
②否
④拒答
③拒答
①是
②否
①是
②否
①是
②否
①是
②否（结束）
①是
②否
①是 ②否（跳至G01）③拒答
调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行梅毒和艾滋病检测。
T01本次调查是否采血
T02本次调查未采血原因
①是（跳至T03）
②否
T03 HIV抗体检测结果
第一次ELISA初筛 第二次ELISA复检 确认试验
①阳性
①阳性
①阳性
②阴性（跳至T04