消化道出血护理查房.ppt

消化道出血病人的护理查房草堂消化: 周小杰 2015 年12月内容概要: 病例回顾护理目标护理评估护理措施护理诊断护理评价健康指导一、病例回顾 Part1 基本资料姓名:郭强性别:男年龄: 32岁籍贯:四川成都民族: 汉族职业:务工婚姻:已婚文化程度:大专入院时间: 2015-12-1011 : 00 Part2 主诉解黑大便 5天,伴全身乏力 4天。 Part3 病史现病史: 患者入院前 5天无明显诱因出现解黑色大便,约 1-2 次/天, 大便成形,水冲之未见红色,伴头昏、腹胀、腹痛,无畏寒、发热, 无胸闷、胸痛,无呕血及咯血,无血便及鲜血便等不适;患者遂就诊于当地医院,予以口服“阿莫西林、泮托拉唑肠溶胶囊”等药物治疗。 4天前,患者解黑便后出现全身乏力,伴头昏、腹胀,伴上腹疼痛, 呈隐痛样不适,能忍受,无咯血及呕血,无胸闷胸痛等不适,患者遂急诊入我院。急查血常规、大便隐血试验、急诊胃镜等检查。急诊胃镜示: ; H1 ;门诊以“抑酸、止血、补液及输血”等对症处理。上诉症状未见明显好转,今日急诊以“消化道出血”收入我科。患者患病以来精神欠佳,纳差,睡眠一般,体重未见明显减轻。既往史:患者自诉既往 3+ 年前有解黑大便病史,具体情况不详, 否认肝炎、结核病史,预防接种史不详,否认食物、药物过敏史,否认手术、外伤史。个人史:有吸烟、酗酒史多年,饮酒量大,具体不详。婚育史:已婚已育,家人健康。家族史:否认家族中有类似病史及家族遗传性,传染病史。 Part4 相关检查? WBC ( 4-10x10^9) Hb (120-160 男) NEU-R (0 .5-) 急诊 12-07 ↑ 46g/l ↓ 急诊 12- 09 52g/l ↓ 12-10 住院无 67g/l ↓无 LOGO Part5 入院诊断及相关治疗?入院诊断: 1、消化道出血: (1)溃疡出血(2)急性出血性胃炎 2 、慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流?相关诊疗: 内科护理常规、一级护理,留陪伴一人,流质饮食, 积极完善三大常规检查、肿标、凝血、贫血相关代谢产物等相关检查;治疗上予以奥维加抑酸、卡巴克络止血、田力补液、乐凡命营养支持等对症处理。?生命体征: T: R : 19次/分P: 61次/分 BP : 108/58mmHg ?一般情况: 神清,贫血面容,精神欠佳,查体合作。?皮肤黏膜: 色泽苍白,无黄染。无水肿、肝掌、蜘蛛痣?腹部视诊: 外形平坦,腹式呼吸存在?腹部触诊: 腹软,剑突下腹轻压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾肋缘下未扪及。?腹部叩诊: 肝肾区无叩击痛?腹部听诊:移动性浊音( -), 肠鸣音正常。二、护理评估( ) 排便异常活动无耐力有体液不足的危险营养失调:低于机体需要量三、护理诊断: 焦虑使病员大便情况正常病员精神可,能自理活动维持体液平衡病员体重无明显减轻三、护理目标: 病员焦虑减轻