婚前医学检查证明
省 市 区(县) 街道(乡) 编号:
姓 名
出生日期
性别
民族
身份证号
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、 三代以内旁 系血亲关系 ☐无☐有
婚前医 学检查结果:
医学意见:☐建议不宜结婚
☐建议不宜生育
☐建议暂缓结婚
¨未发现医学上不宜结婚的情形
☐建议采取医学措施,尊重受检者意愿
主检医师
签字
检查单位
专用章
注:1、 本证明有效期为3个月； 2、对上述结果如有异议,可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年 月 号
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