吞咽功能评估单.doc

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***人民医院神经内科吞咽功能评估单
床号：
性别：
年龄： 岁
科室：
住院号：
诊断：
评估日期：
凡符合以下任何一项条件的，须在入院时完成《神经科吞咽功能评估单》：65岁以上、脑卒中、痴呆、慢性阻塞性肺病、放射性脑损伤、重症肌无力、帕金森、面神经炎、球神经麻痹、不明原因的吞咽障碍。（注：明确不能经口进食及意识障碍患者禁止做以下实验。）
1、口腔功能的评估
观察
唇粘膜
完好
□
破损
□
口腔粘膜
完好
□
破损
□
牙齿
正常
□
缺齿
□
义齿
□
口舌功能
闭唇
正常
□
闭合不全
左侧
□
右侧
□
唇力度
正常
□
减弱
左侧
□
右侧
□
无力
□
撅嘴
正常
□
减弱
左侧
□
右侧
□
龇牙
正常
□
异常
左侧
□
右侧
□
鼓腮
正常
□
异常
左侧
□
右侧
□
咬肌力量
正常
□
减弱
左侧
□
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右侧
□
无力
□
口舌功能
伸舌
正常
□
歪斜
向左
□
向右
□
不能
□
舌灵活度
速度
正常
□
减慢
□
范围
正常
□
减小
□
舔嘴唇
左侧
充分
□
不充分
□
右侧
充分
□
不充分
□
上唇
充分
□
不充分
□
下唇
充分
□
不充分
□
下颌运动
张开
正常
□
不充分
□
闭合
正常
□
不充分
□
悬雍垂
居中
□
歪斜
偏左
□
偏右
□
反射
咽反射
左侧
正常
□
迟钝
□
无
□
右侧
正常
□
迟钝
□
无
□
咳嗽反射
正常
□
微弱
□
无力
□
发音
发“a”音
能
持续≥5s
□
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持续小于5s
□
不能
□
发“i”音
能
持续≥5s
□
持续小于5s
□
不能
□
发音
发“wu”音
能
持续≥5s
□
持续小于5s
□
不能
□
2、反复唾液吞咽试验
30s内吞咽
小于3次
□
≥3次
□
喉结上下移动
小于2cm
□
≥2cm
□
评价效果
正常
□
异常
□
3、洼田饮水试验
1级
能一次喝完，无呛咳
□
2级
分2次以