医务人员职业暴露后个人登记表.doc

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医务人员职业裸露后个人登记表
一、基本状况
姓
名
性
年 龄
职
业
别
科
室
发 生 时
发生 地
间
点
裸露时从事何种防治
活动
二、裸露方式
（一）接触裸露
1、皮肤
无损坏
□
有破
2、黏膜
□
损
□
3、接触部位
4、接触面积
2
Cm
5、污染物来
（1）血液
□
（ 2）何种体液
（ 3）其余：
源
（二）针刺或锐器割伤
1、何种器材
（1）空心针
（ 2）实心针
□
（ 3）其余器材：
□
2、损害程度、 危险
表皮擦伤、针刺
低危
伤口较深、器皿上可见血液
高危
度
□
□
3、污染物根源
（1）血液
□
（ 2）含血体液：
（ 3）其余：
（三）其余方式
致伤方式
抓 伤
□
咬 伤
□
损坏、出血
有□
无□
其余
三、裸露源严重程度
（一）
1、血液
□ 2、何种体液：
3、其余：
4、病毒含量；滴度低
滴度高
实验室标
本5、其余状况
（二）根源于患者

患者 ID
患者病无症状
情□

HIV

性
别
感染者

年纪
有症状，但不
同于艾滋病
□

确诊时间
艾滋病期

□
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病 毒 载
量

CD4
数

细胞计
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备注：
四、裸露后紧迫办理
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1、清水冲刷□

2、能否用肥皂

是□

否□
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3、能否挤出损害处血液： 是□

否4、消毒药物
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（一）皮肤

□
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5、

冲

洗