感染疾病科病例报告.pdf

内科巡诊
感染疾病科 XXX 42/M
入院日期：2019-10-23
主诉
42/M
发现肝硬化5年余
双下肢水肿9月
乏力2月
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现病史
Ø 5年余前，患者体检发现肝硬化、脾大，血常规提示白细胞、血小板
低，感筛查病毒性肝炎相关（-），予保肝、升白治疗。
Ø 9月前患者出现双下肢水肿，以双侧足踝为著
Ø 6月前就诊于当地医院
• 血常规: WBC ×109/L, Hb 128g/L, PLT 45×109/L, Lym
×109/L, Neu ×109/L
• 血生化：
• 凝血: PT , PTA %, INR
3
现病史
• 铜蓝蛋白: (正常值男性：-)
• 感筛：乙肝两对半表面抗体阳性，余阴性。丙肝抗体、梅毒抗
体、艾滋病抗体（-）
• 自身免疫性肝病抗体：抗gp210抗体、抗肝细胞溶质抗原1型抗
体、抗肝肾微粒体抗体、可溶性肝胰抗原抗体、抗着丝点抗体
（-）
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现病史
• 腹部超声示弥漫性肝损害，考虑肝硬化超声改变；脾大
• 肝脏弹性示：CAP 154dB/m，E
• 腹部CT示符合门脉高压表现，脾静脉迂曲扩张；肝硬化，
脾大，少量腹水；胆囊炎可能。
Ø 予利尿、护肝、降血氨、升白等治疗。症状稍好转。
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现病史
Ø 近2月自觉全身乏力，无发热、纳差、头晕头痛等不适。
Ø 2天前我院门诊：
• 铜蓝蛋白：（参考值：210-530mg/L）
• 眼科查K-F环阳性
Ø 为进一步诊治收入院
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既往史
• 既往双向情感障碍5年余，目前服用碳酸锂、奥氮平、喹硫平、
劳拉西泮等药物治疗。患者逐渐出现双手静止性震颤，左手为
著
• 2012年摔伤致左跟骨骨折行钢钉固定术
• 否认肝炎、结核病史
• 否认血吸虫疫水接触史
• 否认药物、食物过敏史
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个人史、婚育史、家族史
Ø 有饮酒史，20余年，半斤白酒/次，偶尔，已戒酒5年。否认
吸烟史。
Ø 婚育史：27岁结婚。育有1子1女。配偶及子女体健。
Ø 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。父母健在。
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体格检查
➢ T ℃, P 76次/分, R 18次/分, BP 126/65mmHg
➢ 神志清醒。全身皮肤黏膜无苍白、黄染、蜘蛛痣、出血点等。
➢ 心前区无隆起，未触及心包摩擦音，心界不大，心律齐，P2<A2
，各瓣膜区未闻及杂音
➢ 双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。
➢ 腹软、无压痛，肝肋下未及，肋下2公分与脐水平线之间可触及
脾。移动性浊音（-）。双下肢轻度水肿。
➢ 神经系统：四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理及脑膜刺
激症未引出，双手静止性震颤，左手为著。
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入院完善相关检查
• 血常规： WBC ×109/L, Hb 120g/L, PLT 29×109/L, Lym
×109/L, Neu ×109/L
• 血生化：
• 凝血: PT ,