护理文件管理制度.doc

兰大一院——护理文件管理制度目录一、护理文件管理制度-------------------------------------------------2 二、护理文书书写制度------------------------------------------------3 三、护理文件建立与修订制度------------------------------------------7 四、护理人员技术档案管理制度----------------------------------------8 文件名称护理文件管理制度编写部门/人护理部编写日期 2011 年4月审核人张彩云批准人刘晓菊修订次数 1 修订日期 2013 年6月修改□大部分内容更改/增加□句/段更改■少部分内容更改/增加□新文件一、护理文件管理制度 1. 各项护理文件书写应及时、准确、真实。 2. 护理文件由病房护士长负责管理,护士长不在时,由办公室或值班护士负责管理。 3. 病区护理文件摆放有序,病历中的各种表格均应排列整齐,不得撕毁、涂改或丢失, 用后归还原处。 4. 病人不得自行携带病历出科室,出院或死亡病历按规定顺序排列。 5. 体温单、医嘱单(长嘱、临时) 、护理记录单、手术护理记录单与医疗文书同时归档由病案室统一保存。 6. 护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量,做好质控记录。二、护理文书书写制度 1. 基本要求⑴护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。⑵护理文书在计算机上直接书写, 使用医学术语, 表述准确, 语句通顺, 标点和页数正确。⑶护理文书应当按照规定的内容进行书写,并由相应的护士注明日期并签全名,实录, 必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。⑷因抢救患者,未能及时书写护理记录的,当班护士应当在抢救结束后 6 小时内及时据实补记,记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。⑸护士长定期审查、修改护士书写护理文书, 修改时必须保持原记录清楚、可辨, 注明修改时间并签名。 2. 体温单⑴体温单眉栏中的患者姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号及日期栏中的住院日期和住院天数由计算机自动获取。⑵体温单眉栏上诊断的录入应在患者入院分配床位后, 录入生命体征的同时在体温单数据页面上录入。⑶患者入院、出院、手术、分娩、转科、死亡应在体温单 40℃~ 42℃之间的格内竖式注明, 注明方式应在体温单数据页面上的相应格内打勾即可。手术( 分娩) 后天数, 以手术(分娩) 次日为手术后第一天, 依次填写直至 14 天为止。第二次手术在在体温单数据页面上的相应格内打勾,体温单上即显示“手术”,二次术后第一日为“ 1/2 ”手术后日数填写直至 14 天为止。转科由转入科室填写。⑷体温、脉搏、呼吸图的绘制: 体温曲线的绘制: 将所测体温填于计算机的体温单数据页面上。体温单上口温用“·”表示, 腋温用“×”表示, 肛温用“○”表示, 两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后,测得体温应填于体温单数据页面上降温前体温时间栏的降温格内,体温单上以红“○”表示,并用红虚线相连。体温不升(低于 35℃者) ,在体温单数据页面的“不升”格内打勾,即在体温单呼吸栏下显示体温“不升”的标记。测