苏州市区医疗保险长护险定点.doc

苏州市区医疗保险长护险定点.doc苏州市区医疗保险（长护险）定点
医疗机构协议管理申请表
申请单位：
申请时间：
机构名称
统一社会信用代码
单位社保编号
法定代表人
公民身份号码
主要负责人
公民身份号码
公立□
所有制性质

医院□

入住机构护
民营□

申请机

长 护 险
门诊 类医 疗 理□
营利□

构类型

申 请 服
经营性质

机构□

社区居家护
非营利□

务方式
护理院□

理□
注册资金（万元）
注册地址
诊疗科目
医疗机构执业许可证号 有效期限
单位开户银行 银行账号
联系人

职工总数

在 职 参 保人数

联系电话
劳 动 合 劳 务 派 遣
同 签 订 人数

退休（返聘）人数

其他
员工数量
人数
共 人，其中：
执业医师
高级职称

中级职称

初级职称
共 人，其中：
从业

注册护士
高级职称

中级职称

初级职称
人员
执业及从

共 人，其中：
情况
业药师

执业药师

人，从业药师

人
护理员

共 人
其他人员
单位负责人

共 人

合 计
联系电话
医保管理
部门负责人

联系电话
部门
专职人数

兼职人数
服务场所性质

服务场所面积
服务场所
自有 □ 租赁□

建筑面积
情况
科室情况
床位情况
经营服务

剩余租期
临床科室：
核定床位：
经营药品种数

营业面积
个； 医技科室： 个
张； 开放床位： 张
经营医用材料品种数

医疗仪器设备数量
情况
计算机设备
计算机

台、服务器

台、打印机

台、刷卡机

台
数量
信息管理
部门

部门负责人
专职人数

联系电话
兼职人数
合计营业额 药品营业额 纳税额
上年度营业
（万元） （万元） （万元）
情况
我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险和长期护理险服务， 申请成为医疗保险（长护险）定点医疗机构，并对以下事项作出承诺：
承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。
承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生部门行政处罚的记录，且未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的
申请
材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
单位 3. 如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险及长护险政策和协议要求规范提供服务，如有违规行为，将承担相应责任。
意见
申请单位印章：
法定代表人签字：
年 月 日
填 写 说 明