苏州市区医疗保险长护险定点.doc

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医疗机构协议管理申请表
申请单位:
申请时间:
机构名称
一致社会信誉代码
单位社保编号
法定代表人
公民身份号码
主要负责人
公民身份号码
公立□
全部制性质

医院□

入住机构护
民营□

申请机

长护险
门诊类医疗理□
营利□

构种类

申请服
经营性质

机构□

社区居家护
非营利□

务方式
护理院□

理□
注册资本(万元)
注册地址
诊疗科目
医疗机构执业允许证号有效限期
单位开户银行银行账号
联系人

职工总数

任职参保人数

联系电话
劳动合劳务派遗
同签订人数

退休(返聘)人数

其余
职工数目
人数
共人,此中:
执业医师
高级职称

中级职称

初级职称
共人,此中:
从业

注册护士
高级职称

中级职称

初级职称
人员
执业及从

共人,此中:
状况
业药师

执业药师

人,从业药师

人
护理员

共人
其余人员
单位负责人

共人

合计
联系电话
医保留理
部门负责人

联系电话
部门
专职人数

兼职人数
服务场所性质

服务场所面积
服务场所
自有□租借□

建筑面积
状况
科室状况
床位状况
经营服务

节余租期
临床科室:
鉴定床位:
经营药品种数

营业面积
个;医技科室:个
张;开放床位:张
经营医用资料品种数

医疗仪器设备数目
状况
计算机设备
计算机

台、服务器

台、打印机

台、刷卡机

台
数目
信息管理
部门

部门负责人
专职人数

联系电话
兼职人数
合计营业额药品营业额纳税额
上年度营业
(万元)(万元)(万元)
状况
我单位自觉担当苏州市里基本医疗保险和长远护理险服务,申请成为医疗保险(长护险)定点医疗机构,并对以下事项作出承诺:
承诺认识申请定点的相关流程和要求,所供给的资料及证明资料真实完好。
承诺本医疗机构自提出申请定点之日起前一年没有被卫生计生部门行政处罚的记录,且未发生过重要、特大医疗质量安全事件。如供给的
申请
资料与事实不符,将担当供给虚假资料所造成的全部结果。
,承诺严格依据医疗保险及长护险政策和协议要求规范供给服务,若有违规行为,将担当相应责任。
建议
申请单位印章:
法定代表人签字:
年月日
填写说明
一、该表填写,要求笔迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。
三、医疗机构提交本申请表时,需要携带以下资料:
1.《医疗机构执业允许证》、《营业执照》(《民办非企
业单位登记证书》、《事业单位法证人书》)副本及复印件;
《社会保险登记证》复印件;
苏州市医疗机构从业人员名册及人员参保状态(附
1);
医疗机构从业人员有效期内的健康证明复印件;
执业医师、执业护士、执业药师、从业药师、护理
员名册(附表2、附表3、附表4、附表5);及各种从业人员执业资格证书及注册证原件、复印件;
(附表6);
信息管理分管领导及计算机管理、软件保护等工程技术人员名单(附表7);
医疗机构科室及床位设置清单(附表8)、计算机和
网络设备清单(附表9)、医疗仪器设备清单(附表10)、
经营药品品种清单(附表11)。
、房屋权属证书或租房
协议书。
上一年度(经营不满一年的供给开业以来)业务进出状况,经营满一年的医疗机构还需供给上年度税务单据证明;
卫生计生、市场看守、物价等行政部门的检查资料以及未被上述部门处罚的证明资料;
《江苏省社会法人信誉信息盘问报告》原件(可
至十梓街338号苏州市信誉信息服务平台大厅盘问);
备注:上述资料均需加盖申请单位公章。
附表1
苏州市医疗机构从业人员名册
序
性
人员性
身份证号码
合同
劳动合同(劳务协议)限期
参保状态
号
姓名
质
岗位
别
种类
1
自
年
月
日至
年
月
日
2
自
年
月
日至
年
月
日
3
自
年
月
日至
年
月
日
4
自
年
月
日至
年
月
日
5
自
年
月
日至
年
月
日
6
自
年
月
日至
年
月
日
7
自
年
月
日至
年
月
日
8
自
年
月
日至
年
月
日
单位名称(盖章):申报时间年月日
附表2
苏州市医疗机构执业医师名册
序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称(盖章):申报时间年月日
附表3
苏州市医疗机构执业护士名册
序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称(盖章):申报时间年月日
附表4
苏州市医疗机构注册执业或从业药师名册
序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称(盖章):申报时间年月日