苏州区医疗保险长护险定点.pdf

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苏州市区医疗保险(长护险)定点
医疗机构协议管理申请表
申请单位:
申请时间:
:.
机构名称
统一社会信用代码单位社保编号
法定代表人公民身份号码
主要负责人公民身份号码
公立□
所有制性质医院□入住机构护
民营□申请机长护险
门诊类医疗理□
营利□构类型申请服
经营性质机构□社区居家护
非营利□务方式
护理院□理□
注册资金(万元)
注册地址
诊疗科目
医疗机构执业许可证号有效期限
单位开户银行银行账号
联系人联系电话
在职参保劳动合劳务派遣退休(返其他
职工总数人数同签订人数聘)人数
员工数量
人数
:.
共人,其中:
执业医师
高级职称中级职称初级职称
共人,其中:
从业注册护士
高级职称中级职称初级职称
人员
执业及从共人,其中:
情况
业药师执业药师人,从业药师人
护理员共人
其他人员共人合计
单位负责人联系电话
医保管理
部门负责人联系电话
部门
专职人数兼职人数
服务场所性质服务场所面积
服务场所
自有□租赁□建筑面积
情况
剩余租期营业面积
科室情况临床科室:个;医技科室:个
床位情况核定床位:张;开放床位:张
经营服务经营药品种数经营医用材料品种数医疗仪器设备数量
情况
计算机设备
计算机台、服务器台、打印机台、刷卡机台
数量
信息管理部门负责人联系电话
部门专职人数兼职人数:.
合计营业额药品营业额纳税额
上年度营业
(万元)(万元)(万元)
情况
我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险和长期护理险服务,申请成为
医疗保险(长护险)定点医疗机构,并对以下事项作出承诺:
,所提供的资料及证明材料真
实完整。

门行政处罚的记录,且未发生过重大、特大医疗质量安全事件。如提供的
申请
材料与事实不符,将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
,承诺严格按照医疗保险及长护险政策和协议要求
单位
规范提供服务,如有违规行为,将承担相应责任。
意见
申请单位印章:
法定代表人签字::.
年月日
填写说明
一、该表填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。
三、医疗机构提交本申请表时,需要携带以下材料:
1.《医疗机构执业许可证》、《营业执照》(《民办非企
业单位登记证书》、《事业单位法人证书》)副本及复印件;
2.《社会保险登记证》复印件;:.
(附
表1);
;
、执业护士、执业药师、从业药师、护理
员名册(附表2、附表3、附表4、附表5);及各类从业
人员执业资格证书及注册证原件、复印件;
(附表6);
、软件维护等工程
技术人员名单(附表7);
(附表8)、计算机和
网络设备清单(附表9)、医疗仪器设备清单(附表10)、
经营药品品种清单(附表11)。
、房屋权属证书或租房
协议书。
(经营不满一年的提供开业以来)业务
收支情况,经营满一年的医疗机构还需提供上年度税务单
据证明;
、市场监管、物价等行政部门的检查材
料以及未被上述部门处罚的证明材料;
12.《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件(可
至十梓街338号苏州市信用信息服务平台大厅查询);
备注:上述材料均需加盖申请单位公章。:.
附表1
苏州市医疗机构从业人员名册
序性人员性合同
姓名身份证号码岗位劳动合同(劳务协议)期限参保状态
号别质类型
1自年月日至年月日
2自年月日至年月日
3自年月日至年月日
4自年月日至年月日
5自年月日至年月日
6自年月日至年月日
7自年月日至年月日
8自年月日至年月日
单位名称(盖章):申报时间年月日
:.
附表2
苏州市医疗机构执业医师名册
序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称(盖章):申报时间年月日
:.
附表3
苏州市医疗机构执业护士名册
序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称(盖章):申报时间年月日
:.
附表4
苏州市医疗机构注册执业或从业药师名册
序号姓名性别身份证号码职称专科注册证号第一执业注册地第二执业注册地
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称(盖章):申报时间年月日
:.
附表5
苏州市长护险定点护理服务机构护理员名册
序号姓名性别身份证号码级别
1
2
3
4
5
6
7
8
9
:.
附表6
苏州市医疗机构医保管理人员名单
序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责:.
分管领导
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称(盖章):申报时间年月日
附表7
苏州市医疗机构信息管理人员名单
序号姓名性别身份证号码所在部门主要职责
分管领导:.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
单位名称(盖章):申报时间年月日
附表8
苏州市医疗机构科室及床位设置清单
床位等级特需一等二等三等四等五等
序号病区科别收费价格
床位数合计床床床床床:.
床号数床号数床号数床号数床号床床号数
数
1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称(盖章):申报时间年月日
附表9
苏州市医疗机构计算机和网络设备清单
序号设备名称型号数量备注
1:.
2
3
4
5
6
7
8
单位名称(盖章):申报时间年月日
附表10
苏州市医疗机构医疗仪器设备清单
序号医疗仪器名称型号数量备注:.
合计
1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称(盖章):申报时间年月日
附表11
苏州市医疗机构经营药品品种清单
序号药品品种名称剂型数量备注:.
合计详见清单
1
2
3
4
5
6
7
8
单位名称(盖章):申报时间年月日